Terapia cognitivo-conductual por Internet con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad en adultos: una revisión de las pruebas

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¿Quién puede estar interesado en esta revisión?

Las personas que padecen ansiedad y sus familias.

Médicos generales.

Los profesionales que trabajan en los servicios de tratamiento psicológico.

Los que desarrollan terapias por Internet para los problemas de salud mental.

¿Por qué es importante esta revisión?

Muchos adultos presentan trastornos de ansiedad que tienen una repercusión significativa sobre su vida cotidiana. Los trastornos de ansiedad a menudo dan lugar a grandes costos en la atención sanitaria y costos elevados para la sociedad debido al ausentismo laboral y la reducción en la calidad de vida. Los estudios de investigación han indicado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento eficaz que ayuda a reducir la ansiedad. Sin embargo, muchos pacientes pueden no tener acceso a la TCC presencial debido a listas de espera prolongadas, falta de tiempo disponible para las consultas, problemas de transporte y al número limitado de terapeutas capacitados.

La TCC por Internet (TCCI) proporciona una solución posible para superar muchas de las barreras que impiden el acceso al tratamiento presencial. Los terapeutas pueden prestar apoyo a los pacientes que tengan acceso al tratamiento por Internet, por teléfono o por correo electrónico. Se espera que proporcione una forma de aumentar el acceso a la TCC, en particular a los pacientes que viven en zonas rurales. Todavía no se sabe si la TCCI con el apoyo de un terapeuta es eficaz para reducir los síntomas de ansiedad.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

Esta revisión intenta resumir los estudios de investigación actuales para determinar si la TCCI con el apoyo de un terapeuta es un tratamiento eficaz para la ansiedad.

Esta revisión pretende dar respuesta a las siguientes preguntas:

- ¿la TCCI con el apoyo de un terapeuta es más eficaz que ningún tratamiento (lista de espera)?

- ¿cuán eficaz es la TCCI con el apoyo de un terapeuta en comparación con la TCC presencial?

- ¿cuán eficaz es la TCCI con el apoyo de un terapeuta en comparación con la TCC no asistida (autoayuda sin el apoyo de un terapeuta)?

- ¿cuál es la calidad de los estudios de investigación actuales sobre la TCCI con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad?

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos para encontrar todos los estudios de alta calidad publicados hasta mayo de 2013 de TCCI con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad. Para ser incluidos en la revisión los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorios que incluyeran adultos con más de 18 años con un diagnóstico principal de un trastorno de ansiedad; treinta estudios con un total de 2181 participantes fueron incluidos en la revisión.

¿Qué nos dicen las pruebas de la revisión?

La TCCI con el apoyo de un terapeuta fue significativamente más eficaz que ningún tratamiento (lista de espera) para mejorar la ansiedad y reducir los síntomas. La calidad de las pruebas fue de baja a moderada.

No hubo diferencias significativas en la eficacia de la TCCI con el apoyo de un terapeuta y la TCC no asistida, aunque la calidad de las pruebas fue baja a muy baja. Generalmente se informó que la satisfacción del paciente fue mayor con la TCCI asistida por un terapeuta; sin embargo, la satisfacción del paciente no se evaluó formalmente.

La TCCI con el apoyo de un terapeuta puede no diferir en la efectividad en comparación con la TCC presencial. La calidad de las pruebas fue de baja a moderada.

Hubo un bajo riesgo de sesgo en los estudios incluidos, excepto en el cegamiento de los participantes, el personal y la evaluación de resultados. Los eventos adversos se informaron rara vez en los estudios.

Conclusiones de los autores: 

La TCCI asistida por un terapeuta parece ser un tratamiento eficaz para la ansiedad en adultos. Las pruebas de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con controles en lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea solamente fueron de calidad baja a moderada, las pruebas de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con TCCI no asistida fueron de calidad baja a muy baja y las de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con TCC presencial fueron de calidad baja a moderada. Se necesitan estudios de investigación adicionales para definir mejor y medir cualquier efecto perjudicial potencial debido al tratamiento. Estos resultados indican que la TCCI asistida por un terapeuta es más eficaz que controles en lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea solamente, y que puede no haber una diferencia significativa en el resultado entre la TCC no asistida y la TCCI asistida por un terapeuta; sin embargo, este último resultado se debe interpretar con cuidado debido a la falta de precisión. Las pruebas indican que la TCCI asistida por un terapeuta puede no ser significativamente diferente de la TCC presencial para reducir la ansiedad. Los estudios de investigación futuros deben incluir ensayos equivalentes que comparen la TCCI y la TCC presencial, examinen la importancia de la función del terapeuta en la TCCI e incluyan ensayos de efectividad de la TCCI en contextos del mundo real. Se necesita una actualización oportuna de esta revisión debido al ritmo rápido de evolución esta área de investigación.

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Antecedentes: 

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento basado en pruebas para los trastornos de ansiedad. Muchas personas tienen dificultades para acceder al tratamiento, debido a varios obstáculos. Por lo tanto, los investigadores han explorado la posibilidad de utilizar Internet para proporcionar la TCC; es importante asegurar que la decisión de promover dicho tratamiento se basa en pruebas de alta calidad.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la TCC por Internet (TCCI) asistida por un terapeuta sobre la remisión del diagnóstico de los trastornos de ansiedad y la reducción de los síntomas de ansiedad en adultos en comparación con controles en listas de espera, TCC no asistida o TCC presencial. También se evaluaron los efectos del tratamiento sobre la calidad de vida y la satisfacción del paciente con la intervención.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group, CCDANCTR) hasta el 12 abril 2013. El CCDANCTR incluye ensayos controlados aleatorios relevantes de EMBASE (1974 -), MEDLINE (1950 -) y PsycINFO (1967 -). También se buscó en los registros de ensayos clínicos en línea y en listas de referencias de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los autores para localizar ensayos adicionales. Una actualización de una búsqueda inicial (abril 2013), realizada en septiembre 2014, identificó siete nuevos estudios completados, siete estudios previamente en curso ya completados y cuatro nuevos estudios en curso. Ésta es un área en rápido movimiento; Está previsto actualizar esta revisión en breve, incorporando estos nuevos estudios.

Criterios de selección: 

Dos autores evaluaron de forma independiente cada estudio identificado para su inclusión. Para ser incluidos, los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorios de TCCI asistida por un terapeuta en comparación con una lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea; TCC no asistida (o sea, de autoayuda); o TCC presencial. Se incluyeron los estudios que trataron a adultos con un trastorno de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno obsesivo compulsivo y fobia específica) definido según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III, III-R, IV, IV-TR o la International Classification of Disesases 9 o 10.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y juzgaron la calidad global de los estudios. Cuando fue posible se utilizaron datos de los análisis por intención de tratar. El efecto del tratamiento en el resultado dicotómico mejoría clínicamente importante de la ansiedad se evaluó mediante el cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para las medidas síntomas de ansiedad específicos del trastorno y síntomas de ansiedad generales, así como la calidad de vida, se evaluaron las puntuaciones continuas mediante las diferencias de medias estandarizadas (DME). Se examinó la heterogeneidad estadística con I 2.

Resultados principales: 

Se examinaron 1000 citas y se seleccionaron 30 estudios (2181 participantes) para la inclusión. Los estudios examinaron la fobia social (11 ensayos), el trastorno de pánico con o sin agorafobia (ocho ensayos), el trastorno de ansiedad generalizado (cuatro ensayos), el trastorno de estrés postraumático (un ensayo) y la fobia específica (un ensayo). Los cinco estudios restantes incluyeron un rango de diagnósticos de trastornos de ansiedad. Los estudios se realizaron en Suecia (15 ensayos), Australia (12 ensayos), Suiza (dos ensayos) y Países Bajos (un ensayo) e investigaron diversos protocolos de TCCI. Se identificaron tres comparaciones primarias, experimental versus controles en listas de espera, experimental versus TCCI no asistida y experimental versus TCC presencial.

Las pruebas de calidad moderada de nueve estudios (644 participantes) contribuyeron a un CR agrupado de 4,18 (IC del 95%: 2,42 a 7,22) para la mejoría clínicamente importante de la ansiedad posterior al tratamiento, lo cual favoreció a la TCCI asistida por un terapeuta sobre la lista de espera, la atención, la información o un grupo de discusión en línea solamente. De manera similar, la DME para los síntomas específicos del trastorno después del tratamiento (22 estudios, 1573 participantes; DME -1,12; IC del 95%: -1,39 a -0,85) y para los síntomas de ansiedad generales después del tratamiento (14 estudios, 1004 participantes; DME -0,79; IC del 95%: -1,10 a -0,48) favorecieron a la TCCI asistida por un terapeuta. La calidad de las pruebas para ambos resultados fue baja.

Un estudio que comparó la TCC no asistida con la TCCI asistida por un terapeuta para la mejoría clínicamente importante de la ansiedad después del tratamiento no mostró diferencias en el resultado entre los tratamientos (54 participantes; pruebas de muy baja calidad). Después del tratamiento no hubo diferencias claras entre la TCC no asistida y la TCCI asistida por un terapeuta en los síntomas de ansiedad específicos del trastorno (cuatro estudios, 253 participantes; DME -0,24; IC del 95%: -0,69 a 0,21; pruebas de baja calidad) o en los síntomas de ansiedad generales (dos estudios, 138 participantes; DME 0,28; IC del 95%: -2,21 a 2,78; pruebas de baja calidad).

En comparación con la TCC presencial, la TCCI asistida por un terapeuta no mostró diferencias significativa en la mejoría clínicamente importante de la ansiedad después del tratamiento (cuatro estudios, 365 participantes; CR 1,09; IC del 95%: 0,89 a 1,34; pruebas de calidad moderada). Tampoco hubo diferencias claras entre la TCC presencial y la TCCI asistida por un terapeuta en los síntomas de ansiedad específicos del trastorno tras el tratamiento (seis estudios, 424 participantes; DME 0,09; IC del 95%: -0,26 a 0,43; pruebas de baja calidad) o en los síntomas de ansiedad generales después del tratamiento (cinco estudios, 317 participantes; DME 0,17; IC del 95%: -0,35 a 0,69; pruebas de baja calidad).

En general, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue bajo o incierto en la mayoría de los dominios. Sin embargo, debido a la naturaleza de los ensayos de intervención psicosocial, el cegamiento de los participantes y del personal, y la evaluación de resultado tendieron a tener un alto riesgo de sesgo. La heterogeneidad en algunos de los metanálisis fue significativa, alguna explicada por el tipo de trastorno de ansiedad o puede ser un artificio de la medición metaanalítica debido a que se combinaron muchas medidas de evaluación. Rara vez se informaron los eventos adversos.

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