Terapia cognitivo-conductual por Internet con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad en adultos: una revisión de la evidencia

¿Quién puede estar interesado en esta revisión?

Las personas que padecen ansiedad y sus familias.

Médicos generales.

Los profesionales que trabajan en los servicios de tratamiento psicológico.

Los que desarrollan terapias por Internet para los problemas de salud mental.

¿Por qué es importante esta revisión?

Muchos adultos presentan trastornos de ansiedad que tienen una repercusión significativa sobre su vida cotidiana. Los trastornos de ansiedad a menudo dan lugar a grandes costos en la atención sanitaria y costos elevados para la sociedad debido al ausentismo laboral y la reducción en la calidad de vida. Los estudios de investigación han indicado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento eficaz que ayuda a reducir la ansiedad. Sin embargo, muchos pacientes pueden no tener acceso a la TCC presencial debido a listas de espera prolongadas, falta de tiempo disponible para las consultas, problemas de transporte y al número limitado de terapeutas capacitados.

La TCC por Internet (TCCI) proporciona una solución posible para superar muchas de las barreras que impiden el acceso al tratamiento presencial. Los terapeutas pueden prestar apoyo a los pacientes que tengan acceso al tratamiento por Internet, por teléfono o por correo electrónico. Se espera que proporcione una forma de aumentar el acceso a la TCC, en particular a los pacientes que viven en zonas rurales. Todavía no se sabe si la TCCI con el apoyo de un terapeuta es eficaz para reducir los síntomas de ansiedad.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

Esta revisión intenta resumir los estudios de investigación actuales para determinar si la TCCI con el apoyo de un terapeuta es un tratamiento eficaz para la ansiedad.

Esta revisión pretende dar respuesta a las siguientes preguntas:

- ¿la TCCI con el apoyo de un terapeuta es más eficaz que ningún tratamiento (lista de espera)?

- ¿cuán eficaz es la TCCI con el apoyo de un terapeuta en comparación con la TCC presencial?

- ¿cuán eficaz es la TCCI con el apoyo de un terapeuta en comparación con la TCC no asistida (autoayuda sin el apoyo de un terapeuta)?

- ¿cuál es la calidad de los estudios de investigación actuales sobre la TCCI con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad?

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos para encontrar todos los estudios de alta calidad publicados hasta marzo de 2015 de TCCI con el apoyo de un terapeuta para la ansiedad. Para ser incluidos en la revisión los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorizados que incluyeran adultos con más de 18 años con un diagnóstico principal de un trastorno de ansiedad; 38 estudios con un total de 3214 participantes fueron incluidos en la revisión.

¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?

La TCCI con el apoyo de un terapeuta fue significativamente más eficaz que ningún tratamiento (lista de espera) para mejorar la ansiedad y reducir los síntomas. La calidad de la evidencia fue de baja a moderada.

No hubo diferencias significativas en la eficacia de la TCCI con el apoyo de un terapeuta y la TCC no asistida, aunque la calidad de la evidencia fue muy baja. Generalmente se informó que la satisfacción del paciente fue mayor con la TCCI asistida por un terapeuta; sin embargo, la satisfacción del paciente no se evaluó formalmente.

La TCCI con el apoyo de un terapeuta puede no diferir en la efectividad en comparación con la TCC presencial. La calidad de la evidencia era baja.

Hubo un bajo riesgo de sesgo en los estudios incluidos, excepto en el cegamiento de los participantes, el personal y la evaluación de resultados. Los eventos adversos se informaron rara vez en los estudios.

Conclusiones de los autores: 

La TCCI asistida por un terapeuta parece ser un tratamiento eficaz para la ansiedad en adultos. La evidencia de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con controles en lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea solamente fue de calidad baja a moderada, la evidencia de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con TCCI no asistida fue de calidad muy baja y las de la comparación TCCI asistida por un terapeuta con TCC presencial fueron de calidad baja. Se necesitan estudios de investigación adicionales para definir mejor y medir cualquier efecto perjudicial potencial debido al tratamiento. Estos resultados indican que la TCCI asistida por un terapeuta es más eficaz que controles en lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea solamente, y que puede no haber una diferencia significativa en el resultado entre la TCC no asistida y la TCCI asistida por un terapeuta; sin embargo, este último resultado se debe interpretar con cuidado debido a la falta de precisión. La evidencia indica que la TCCI asistida por un terapeuta puede no ser significativamente diferente de la TCC presencial para reducir la ansiedad. Los estudios de investigación futuros deben explorar la heterogeneidad de los estudios que reduce la calidad del conjunto de la evidencia, incluir ensayos equivalentes que comparen la TCCI y la TCC presencial, examinen la importancia de la función del terapeuta en la TCCI e incluyan ensayos de efectividad de la TCCI en contextos del mundo real. Se necesita una actualización oportuna de esta revisión debido al ritmo rápido de evolución esta área de investigación.

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Antecedentes: 

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento basado en evidencia para los trastornos de ansiedad. Muchas personas tienen dificultades para acceder al tratamiento, debido a varios obstáculos. Por lo tanto, los investigadores han explorado la posibilidad de utilizar Internet para proporcionar la TCC; es importante asegurar que la decisión de promover dicho tratamiento se basa en evidencia de alta calidad.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la TCC por Internet (TCCI) asistida por un terapeuta sobre la remisión del diagnóstico de los trastornos de ansiedad y la reducción de los síntomas de ansiedad en adultos en comparación con controles en listas de espera, TCC no asistida o TCC presencial. También se evaluaron los efectos del tratamiento sobre la calidad de vida y la satisfacción del paciente con la intervención.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group [CCDANCTR]) (16 de marzo de 2015). El CCDANCTR incluye ensayos controlados aleatorizados relevantes de MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y CENTRAL. También se buscó en los registros de ensayos clínicos en línea y en listas de referencias de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los autores para localizar ensayos elegibles adicionales.

Criterios de selección: 

Dos autores evaluaron de forma independiente cada estudio identificado para su inclusión. Para ser incluidos, los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorizados de TCCI asistida por un terapeuta en comparación con una lista de espera, atención, información o grupo de discusión en línea; TCC no guiada (es decir, autoayuda) o TCC presencial. Se incluyeron los estudios que trataron a adultos con un trastorno de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno obsesivo compulsivo y fobia específica) definido según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III, III-R, IV, IV-TR o la International Classification of Disesases 9 o 10.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y juzgaron la calidad global de los estudios. Cuando fue posible se utilizaron datos de los análisis por intención de tratar. El efecto del tratamiento en el resultado dicotómico mejoría clínicamente importante de la ansiedad se evaluó mediante el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para las medidas síntomas de ansiedad específicos del trastorno y síntomas de ansiedad generales, así como la calidad de vida, se evaluaron las puntuaciones continuas mediante las diferencias de medias estandarizadas (DME). Se examinó la heterogeneidad estadística con I2.

Resultados principales: 

Se examinaron 1736 citas y se seleccionaron 38 estudios (3214 participantes) para la inclusión. Los estudios examinaron la fobia social (11 ensayos), el trastorno de pánico con o sin agorafobia (ocho ensayos), el trastorno de ansiedad generalizado (cuatro ensayos), el trastorno de estrés postraumático (dos ensayos), el trastorno obsesivo-compulsivo (dos ensayos) y la fobia específica (dos ensayos). Los ocho estudios restantes incluyeron un rango de diagnósticos de trastornos de ansiedad. Los estudios se realizaron en Suecia (18 ensayos), Australia (14 ensayos), Suiza (tres ensayos), Países Bajos (dos ensayos) y EE.UU. (un ensayo) e investigaron diversos protocolos de TCCI. Se identificaron tres comparaciones primarias, TCCI asistida por un terapeuta versus controles en listas de espera, TCCI asistida por un terapeuta versus no asistida y TCCI asistida por un terapeuta versus TCC presencial.

La evidencia de calidad moderada de 11 estudios (866 participantes) contribuyeron a un riesgo relativo (RR) agrupado de 3,75 (IC del 95%: 2,51 a 5,60; I2 = 50%) para la mejoría clínicamente importante de la ansiedad posterior al tratamiento, lo cual favoreció a la TCCI asistida por un terapeuta sobre la lista de espera, la atención, la información o un grupo de discusión en línea solamente. La DME para los síntomas específicos del trastorno posteriores al tratamiento (28 estudios, 2147 participantes; DME -1,06, IC del 95%: -1,29 a -0,82; I2 = 83%) y los síntomas de ansiedad general después del tratamiento (19 estudios, 1 496 participantes; DME -0,75, IC del 95%: -0,98 a -0,52; I2 = 78%) favorecieron la TCCI asistida por un terapeuta; la calidad de la evidencia para ambos resultados fue baja.

Un estudio que comparó la TCC no asistida con la TCCI asistida por un terapeuta para la mejoría clínicamente importante de la ansiedad después del tratamiento no mostró diferencias en el resultado entre los tratamientos (54 participantes; evidencia de calidad muy baja). Después del tratamiento no hubo diferencias claras entre la TCC no asistida y la TCCI asistida por un terapeuta en los síntomas de ansiedad específicos del trastorno (cinco estudios, 312 participantes; DME -0,22, IC del 95%: -0,56 a 0,13; I2 = 58%; evidencia de muy baja calidad) o síntomas de ansiedad general (2 estudios, 138 participantes; DME 0,28, IC del 95%: -2,21 a 2,78; I2 = 0%; evidencia de muy baja calidad).

En comparación con la TCC presencial, la TCCI asistida por un terapeuta no mostró diferencias significativa en la mejoría clínicamente importante de la ansiedad después del tratamiento (cuatro estudios, 365 participantes; RR 1,09; IC del 95%: 0,89 a 1,34; I2 = 0%, evidencia de baja calidad). Tampoco hubo diferencias claras entre la TCC presencia y la TCCI asistida por un terapeuta en los síntomas de ansiedad específicos del trastorno después del tratamiento (siete estudios, 450 participantes; DME -0,06, IC del 95%: -0,25 a 0,37; I2 = 60%; evidencia de baja calidad) o síntomas de ansiedad general después del tratamiento (cinco estudios, 317 participantes; DME 0,17, IC del 95%: -0,35 a 0,69; I2 = 78%; evidencia de baja calidad).

En general, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue bajo o incierto en la mayoría de los dominios. Sin embargo, debido a la naturaleza de los ensayos de intervención psicosocial, el cegamiento de los participantes y del personal, y la evaluación de resultado tendieron a tener un alto riesgo de sesgo. La heterogeneidad en algunos de los metanálisis fue significativa, alguna explicada por el tipo de trastorno de ansiedad o puede ser un artificio de la medición metanalítica debido a que se combinaron muchas medidas de evaluación. Muy pocas veces se informaron los eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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