Pregunta de la revisión
Con esta revisión Cochrane se intentó encontrar la mejor manera de prevenir la muerte y la exposición del hueso de las mandíbulas en los pacientes sometidos a radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. Esta afección es conocida como osteorradionecrosis (ORN).
Antecedentes
La ORN de las mandíbulas es un problema grave que puede ocurrir después de que los pacientes son sometidos a radioterapia como parte de su tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello. La ORN se refiere a la muerte y exposición del hueso que resulta del daño a los tejidos debido a la exposición a la radiación. La ORN es muy difícil de tratar y es importante que se tomen medidas para prevenirla. En esta revisión, se analizaron los tratamientos que se han utilizado para prevenir la ORN.
Características de los estudios
Esta revisión está actualizada hasta el 5 de noviembre 2019. La revisión incluye cuatro estudios con 342 adultos sometidos a radioterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La revisión examina tres maneras diferentes de prevenir la ORN:
- el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) en el hueso después de la extracción de dientes sanos antes de la radioterapia. El plasma es una parte de la sangre que contiene proteínas especiales que ayudan a la sangre a coagularse, y el PRP es plasma concentrado que apoya el crecimiento celular. La inyección de PRP en el tejido dañado puede estimular al cuerpo para que crezcan células nuevas y sanas que lo ayuden a sanar más rápidamente;
- la extracción de los dientes debido a la caries da lugar a que el riesgo de desarrollar ORN sea mayor. La prevención de las caries dental en los pacientes sometidos a radioterapia es muy importante. Se examinó un estudio que comparó el uso de gel fluorado con una pasta dental con un nivel de flúor más alto de lo normal para prevenir la caries dental después de la radioterapia;
- el tratamiento con oxígeno hiperbárico consiste en respirar oxígeno en una cámara presurizada para mejorar el suministro de sangre, lo cual puede ayudar a sanar el tejido dañado. Dos estudios compararon el uso del tratamiento con oxígeno hiperbárico para extraer los dientes o colocar implantes dentales frente a antibióticos. Los antibióticos son fármacos que detienen o retardan el crecimiento de las bacterias.
Resultados clave
Un estudio no mostró ninguna reducción en la ORN cuando se utilizó plasma rico en plaquetas en el hueso después de la extracción de dientes sanos. Otro estudio no encontró diferencias entre el gel fluorado y la pasta dental con un nivel de flúor más alto de lo normal, debido a que no se informaron casos de ORN. Un tercer estudio mostró que el tratamiento con oxígeno hiperbárico causó una reducción en el desarrollo de ORN en comparación con los pacientes tratados con antibióticos después de la extracción de los dientes. El cuarto estudio no encontró diferencias entre el tratamiento con oxígeno hiperbárico y los antibióticos combinados en comparación con los antibióticos solos.
Los efectos perjudiciales de las diferentes intervenciones no se informaron claramente o no fueron importantes.
Certeza de la evidencia
El nivel de certeza que se tiene en estos hallazgos es muy bajo. Este hecho se debió al riesgo alto de sesgo, a que no todos los estudios mencionaron detalles importantes y al escaso número de pacientes estudiados en los cuatro ensayos incluidos.
Conclusión
No hay evidencia suficiente para establecer qué intervención funciona mejor para detener la ocurrencia de ORN de las mandíbulas o hacer que sea menos grave en adultos sometidos a radioterapia de cabeza y cuello. Se sugiere la realización de más estudios bien realizados y de mayor tamaño, que incluyan a más pacientes, en esta área.
Debido a los informes subóptimos y a los tamaños de la muestra inadecuados de los estudios incluidos, la evidencia con respecto a las intervenciones evaluadas por los ensayos incluidos en esta revisión es incierta. Se necesitan más ECA bien diseñados con muestras más grandes para realizar afirmaciones concluyentes con respecto a la eficacia de estas intervenciones.
La osteorradionecrosis (ORN) de la mandíbula es una de las complicaciones orales más graves de la radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello, que surge de una lesión tisular fibroatrófica inducida por la radiación, manifestada a través de la necrosis de los tejidos óseos y el fracaso en la cicatrización, a menudo secundarios a las intervenciones quirúrgicas en la cavidad oral. Se asocia con una morbilidad considerable y tiene importantes consecuencias en la calidad de vida. Debido a que la ORN es muy difícil de tratar de forma efectiva, se necesitan medidas preventivas para limitar la aparición de esta enfermedad; sin embargo, los efectos de diversas intervenciones preventivas no se han cuantificado de forma adecuada.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la prevención de la ORN de la mandíbula en pacientes adultos con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia curativa o adyuvante (es decir, no paliativa).
El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (hasta el 5 de noviembre 2019), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2019, número 10) en la Cochrane Library (búsqueda 5 noviembre 2019), MEDLINE Ovid (1946 a 5 noviembre 2019), Embase Ovid (1980 a 5 noviembre 2019), Allied and Complementary Medicine (AMED) Ovid (1985 a 5 noviembre 2019), Scopus (1966 a 5 noviembre 2019), Proquest Dissertations and Theses International (1861 a 5 noviembre 2019) y Web of Science Conference Proceedings (1990 a 5 noviembre 2019). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados de pacientes adultos a partir de 18 años de edad con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia curativa o adyuvante de cabeza y cuello y que habían recibido una intervención para prevenir la aparición de la ORN. Los pacientes elegibles fueron los sujetos a evaluación dental antes o después de la irradiación. El tratamiento de estos pacientes debía realizarse con intervenciones independientes de su tratamiento del cáncer, incluidas, entre otras, las intervenciones locales, sistémicas o conductuales.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos a partir de los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos relevantes para la inclusión en la revisión. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para solicitar los datos que faltaban. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se identificaron cuatro estudios que cumplían con los criterios de elegibilidad predeterminados y que evaluaron un total de 342 adultos. De los cuatro estudios, todos evaluados como en riesgo alto de sesgo, se identificaron tres intervenciones amplias que pueden reducir potencialmente el riesgo de desarrollo de ORN: un estudio no mostró ninguna reducción en la ORN cuando se utilizó plasma rico en plaquetas colocado en los alvéolos de extracción de los molares mandibulares sanos extraídos de forma profiláctica antes de la radioterapia (odds-ratio [OR] 3,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 19,09; un ensayo, 44 participantes; evidencia de certeza muy baja). Otro estudio incluyó la comparación de gel fluorado y pasta dental con alto contenido de flúor (1350 partes por millón [ppm]) en la prevención de la caries posterior a la radioterapia, y no encontró diferencias con su uso, debido a que no se informaron casos de ORN (un ensayo, 220 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los otros dos estudios incluyeron el uso de tratamiento perioperatorio con oxígeno hiperbárico (OHB) y antibióticos. Un estudio mostró que el tratamiento con OHB causó una reducción en el desarrollo de ORN en comparación con los pacientes tratados con antibióticos después de las extracciones dentales (cociente de riesgos [CR] 0,18; IC del 95%: 0,43 a 0,76; un ensayo, 74 participantes; evidencia de certeza muy baja). Otro estudio no encontró diferencias entre el OHB y los antibióticos combinados en comparación con los antibióticos solos antes de la colocación del implante dental (RR 3,00; IC del 95%: 0,14 a 65,16; un ensayo, 26 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Los efectos adversos de las diferentes intervenciones no se informaron de manera clara o no fueron importantes.
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