Administración de fármacos antipalúdicos para prevenir el paludismo en lactantes

¿Cuál es el objetivo de la revisión?

Esta revisión Cochrane procuró determinar si la administración de dosis repetidas de tratamiento antipalúdico a los lactantes que viven en África subsahariana puede prevenir el paludismo. Se encontraron y analizaron los resultados de 12 estudios relevantes realizados entre 1999 y 2013 que consideraban esta cuestión en lactantes (definidos como niños pequeños de entre 1 y 12 meses de vida).

Mensajes clave

Tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (SP)

En los países africanos en los que se evaluó, la administración de SP como tratamiento antipalúdico preventivo a los lactantes probablemente redujo el riesgo de paludismo clínico, anemia e ingresos hospitalarios. Sin embargo, este efecto fue atenuado en los estudios más recientes.

Tratamiento preventivo intermitente con tratamiento combinado con artemisinina (TCA)

La administración de TCA como tratamiento antipalúdico preventivo a los lactantes puede reducir el riesgo de paludismo clínico. También puede reducir la proporción de lactantes con parásitos del paludismo en sangre.

¿Qué se estudió en la revisión?

En las zonas donde el paludismo es común, los lactantes suelen presentar episodios repetidos de enfermedad palúdica. En las zonas donde la transmisión del paludismo se produce durante todo el año, algunas autoridades recomiendan el tratamiento preventivo intermitente, que requiere la administración de fármacos a intervalos regulares (en las visitas de vacunación infantil), independientemente de que el niño tenga o no síntomas de paludismo, para prevenir la enfermedad palúdica.

Se estudiaron los efectos del TPIL con SP y otros fármacos (incluidos los TCA) sobre los resultados relacionados con el paludismo. Los resultados de la revisión incluyeron: paludismo clínico, paludismo grave, muerte, ingreso hospitalario, parasitemia, anemia, cambio en el nivel de hemoglobina y efectos secundarios.

¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?

Se incluyeron 12 estudios que reclutaron a 19 098 lactantes. Todos los estudios se realizaron en África subsahariana (Gabón, Ghana, Kenia, Mali, Mozambique, Tanzania y Uganda). Estos estudios compararon a los lactantes que recibieron TPIL con los que recibieron comprimidos de placebo o nada. A los lactantes del grupo de TPIL se les proporcionaron diferentes fármacos, en diferentes dosis y durante diferentes períodos de tiempo.

Diez estudios evaluaron el TPIL con SP desde 1999 hasta 2013. El efecto de la SP parece disminuir con el tiempo y los ensayos realizados después de 2009 muestran poco o ningún efecto de la intervención. Los estudios muestran que el TPIL con SP probablemente produjo menos episodios de paludismo clínico, anemia, ingreso hospitalario y parásitos en sangre sin síntomas (evidencia de certeza moderada). El TPIL con SP probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte (evidencia de certeza moderada).

A partir de 2009 algunos estudios pequeños del TPIL han evaluado fármacos combinados con artemisinina e indican un impacto sobre el paludismo clínico y los parásitos en sangre. Un estudio pequeño del TPIL con dihidroartemisinina-piperaquina en 2013 mostró una reducción de hasta el 58% en los episodios de paludismo clínico (evidencia de certeza moderada) y reducciones en la proporción de lactantes con parásitos en sangre (evidencia de certeza moderada).

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios publicados hasta el 3 de diciembre 2018.

Conclusiones de los autores: 

En zonas de África subsahariana, la administración a los lactantes de fármacos antipalúdicos efectivos contra el parásito del paludismo en ese momento, como el TPI, probablemente reduce el riesgo de paludismo clínico, anemia e ingreso hospitalario. La evidencia de los estudios de la SP durante un período de 19 años muestra una disminución de la eficacia, que se puede deber al aumento de la resistencia a los fármacos. Las combinaciones con TCA parecen prometedoras como alternativas adecuadas para el TPIL.

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Antecedentes: 

El tratamiento preventivo intermitente podría ayudar a prevenir el paludismo en los lactantes (TPIL) que viven en zonas de transmisión del paludismo de prevalencia moderada a alta en África subsahariana. La política de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el TPIL en 2010; pero su adopción en los países ha sido limitada.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento preventivo intermitente (TPI) con fármacos antipalúdicos para prevenir el paludismo en los lactantes que viven en áreas donde el paludismo es endémico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes fuentes hasta el 3 de diciembre 2018: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), CENTRAL (la Biblioteca Cochrane), MEDLINE (PubMed), Embase (OVID), LILACS (Bireme) y en las listas de referencias de los artículos. También se realizaron búsquedas en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) y el portal International Clinical Trials Registry Platform de la OMS (ICTRP) para identificar ensayos en curso hasta el 3 de diciembre 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban el TPI con placebo o ninguna intervención en lactantes (definidos como niños pequeños de entre 1 y 12 meses de vida) en áreas donde el paludismo es endémico.

Obtención y análisis de los datos: 

El resultado primario fue el paludismo clínico (fiebre más parasitemia asexual). Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se resumieron los resultados dicotómicos y se realizó el recuento de los datos mediante el riesgo relativo (RR) y los cocientes de tasas, respectivamente, y todas las medidas se presentaron con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se extrajeron los valores de eficacia protectora y los IC del 95%; cuando un ensayo incluido no informó estos datos estos valores se calcularon a partir del RR o el cociente de tasas con el IC del 95%. Cuando fue apropiado, los datos se combinaron en los metanálisis y la certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ensayos que reclutaron a 19 098 lactantes, todos realizados en África subsahariana. Tres ensayos fueron ECA grupales. El TPIL con sulfadoxina-pirimetamina (SP) se evaluó en diez ensayos entre 1999 y 2013 (n = 15 256). Los ensayos que evaluaron los TCA incluyeron dihidroartemisinina-piperaquina (1 ensayo, 147 participantes; año 2013), amodiaquina-artesunato (1 estudio, 684 participantes; año 2008) y SP-artesunato (1 ensayo, 676 participantes; año 2008). Los estudios más antiguos evaluaron el TPIL con SP y se realizaron en Tanzania (en 1999 y 2006), Mozambique (2004), Ghana (2004 a 2005), Gabón (2005), Kenia (2008) y Mali (2009). Un ensayo evaluó el TPIL con amodiaquina en Tanzania (2000). Los estudios posteriores incluyeron tres realizados en Kenia (2008), Tanzania (2008) y Uganda (2013), que evaluaron el TPIL en múltiples brazos de ensayo que incluyeron el tratamiento combinado con artemisinina (TCA).

Aunque el tamaño del efecto varió con el tiempo y entre los fármacos, en general el TPIL influye en la incidencia de paludismo clínico en general, con una reducción del 27% (cociente de tasas 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,82; 10 estudios, 10 602 participantes). El efecto de la SP pareció atenuarse con el tiempo y los ensayos realizados después de 2009 mostraron poco o ningún efecto de la intervención. El TPIL con SP probablemente produjo menos episodios de paludismo clínico (cociente de tasas 0,79; 0,74 a 0,85; 8 ensayos, 8774 participantes, evidencia de certeza moderada), anemia (cociente de tasas 0,82; 0,68 a 0,98; 6 ensayos, 7438 participantes, evidencia de certeza moderada), parasitemia (cociente de tasas 0,66; 0,56 a 0,79; 1 ensayo, 1200 participantes, evidencia de certeza moderada) y menos ingresos hospitalarios (cociente de tasas 0,85; 0,78 a 0,93; 7 ensayos, 7486 participantes, evidencia de certeza moderada). El TPIL con SP probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0,93; IC del 95%: 0,74 a 1,15; 9 ensayos, 14 588 participantes, evidencia de certeza moderada).

Desde 2009 los ensayos del TPIL han evaluado los TCA e indican un impacto en el paludismo clínico y la parasitemia. Un ensayo pequeño de la DHAP en 2013 muestra efectos significativos sobre el paludismo clínico (RR 0,42; IC del 95%: 0,33 a 0,54; 1 ensayo, 147 participantes, evidencia de certeza moderada) y la parasitemia (evidencia de certeza moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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