Oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto de partos en ámbitos no sanitarios

¿Cuál es el tema?

La hemorragia posparto (HPP) (pérdida de sangre excesiva [de más de la mitad de un litro] después de un parto vaginal) es la principal causa de mortalidad materna global. La mayoría de las muertes asociadas con la HPP ocurren en ámbitos de bajos ingresos donde los métodos efectivos de prevención y tratamiento no están fácilmente accesibles.

¿Por qué es esto importante?

La oxitocina es un fármaco ampliamente utilizado para prevenir y tratar la HPP, pero la mayoría de las pruebas que apoyan su efectividad provienen de ámbitos hospitalarios en países de ingresos altos. Se han desarrollado métodos más fáciles de administración de la oxitocina para su uso en ámbitos de bajos ingresos, como jeringuillas precargadas desechables para inyección intramuscular o una forma farmacéutica de oxitocina ultrafina pulverizada. La efectividad de estos métodos no ha sido evaluada en una revisión sistemática.

¿Qué pruebas se encontraron?

El 12 de noviembre de 2015 se buscaron pruebas de ensayos controlados aleatorios y se encontró un único ensayo realizado en cuatro distritos rurales en Ghana. El ensayo asignó al azar a 28 oficiales comunitarios de salud (que atendían a 2404 embarazadas potencialmente elegibles) al grupo de intervención y a 26 oficiales de salud comunitaria (3515 embarazadas potencialmente elegibles) al grupo control.

No estuvo claro a partir de este ensayo si la intervención previno la pérdida de más de un litro de sangre (HPP grave), ya que los resultados fueron variables e indicaron cualquier posibilidad entre una disminución del 98% y un aumento del 30% en la pérdida de sangre (pruebas de calidad muy baja). Debido a que no hubo casos de enfermedad materna grave (por ejemplo, debido a rotura uterina), ni muertes maternas, no fue posible evaluar completamente el efecto de la intervención sobre esos resultados (la calidad de las pruebas fue muy baja).

Las pacientes que recibieron oxitocina tuvieron la mitad de la incidencia de HPP (> 500 ml) en comparación con el grupo control (pruebas de calidad baja). Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos de oxitocina y control en las tasas de transferencia o derivación de las pacientes a una instalación de asistencia sanitaria (pruebas de calidad baja), la mortinatalidad (pruebas de calidad baja) o la cantidad de recién nacidos que murieron en el transcurso de tres días después del parto (pruebas de calidad baja).

No hubo casos de administración de oxitocina durante el trabajo de parto, lesión por pinchazo de aguja u otros eventos adversos graves o leves o eventos perjudiciales no previstos.

En general, la calidad de las pruebas fue baja / muy baja debido a las limitaciones metodológicas del ensayo y la imprecisión en las estimaciones del efecto para todos los resultados importantes.

¿Qué quiere decir esto?

No está claro si la administración de oxitocina por oficiales comunitarios de salud sin habilidades de partería realizada en ámbitos no sanitarios en comparación con un grupo control reduce la incidencia de HPP grave, enfermedad materna grave o muertes maternas. Sin embargo, probablemente la oxitocina reduce la incidencia de HPP (> 500 ml).

Al considerar el contexto muy específico en el que se realizó el ensayo y la función limitada desempeñada por el oficial comunitario de salud en el ensayo, la aplicabilidad de las pruebas es muy limitada.

Se necesitan urgentemente ensayos controlados aleatorios adicionales de alta calidad para evaluar los efectos de la administración de oxitocina mediante dispositivos de inyección precargados u otros sistemas de administración nuevos en la HPP grave. De manera similar, los estudios futuros deben considerar otros resultados importantes como los posibles eventos adversos y la aceptabilidad de la intervención para las madres y otras partes interesadas de la comunidad.

Conclusiones de los autores: 

No está claro si la oxitocina administrada por funcionarios de salud comunitaria en ámbitos no sanitarios en comparación con un grupo control reduce la incidencia de HPP grave (> 1000 ml), la morbilidad materna grave o las muertes maternas. Sin embargo, la intervención probablemente reduce la incidencia de HPP (> 500 ml).

La calidad del ensayo incluido en esta revisión fue limitada debido al riesgo de sesgos de desgaste y de reclutamiento relacionados con las limitaciones en el seguimiento de las pacientes embarazadas en los brazos de los ensayos y con cierto desajuste inicial en el tamaño de los recién nacidos al nacer. Además, hubo una imprecisión importante en las estimaciones del efecto en la mayoría de los resultados primarios debido principalmente al tamaño del ensayo, los eventos muy escasos o ningún evento y los IC alrededor de las estimaciones relativas y absolutas del efecto, que incluyen efectos beneficiosos y perjudiciales apreciables.

Aunque el ensayo presentó datos para los resultados primarios y secundarios, pareció tener poco poder estadístico para detectar diferencias en los resultados primarios, que son los más relevantes para hacer evaluaciones acerca de la posible aplicabilidad de la intervención en otros ámbitos (HPP especialmente grave).

Por lo tanto, al considerar el ámbito extremo en el que se realizó la intervención, la función limitada de los funcionarios de salud comunitaria en el ensayo y la falta de poder estadístico para detectar efectos sobre los resultados primarios (relevantes), la aplicabilidad de las pruebas encontradas parece ser muy limitada.

Se necesitan urgentemente ensayos controlados aleatorios adicionales bien realizados y con poder estadístico suficiente que evalúen los efectos de la administración de oxitocina mediante dispositivos de inyección precargados u otros sistemas de administración nuevos (formulación de oxitocina ultrafina pulverizada) en la HPP grave. Asimismo, también se deben evaluar otros resultados importantes como los posibles eventos adversos y la aceptabilidad de la intervención por las madres y por otras partes interesadas de la comunidad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. La mayoría de las muertes asociadas con la HPP ocurren en ámbitos de escasos recursos donde no están accesibles métodos efectivos de prevención y tratamiento (como la oxitocina) porque muchos partos todavía ocurren en los domicilios o en ámbitos comunitarios, lejos de un establecimiento de salud. Asimismo, la mayoría de las pruebas que apoyan la efectividad de la oxitocina provienen de contextos hospitalarios de países de ingresos altos, principalmente debido a la necesidad de una atención bien organizada para su administración y monitorización. Se han desarrollado métodos más fáciles para la administración de la oxitocina para su uso en ámbitos de escasos recursos, pero hasta donde se sabe su efectividad no se ha evaluado en una revisión sistemática.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la oxitocina proporcionada de cualquier manera en ámbitos no sanitarios en la etapa expulsiva del trabajo de parto para prevenir la HPP.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), ClinicalTrials.gov (12 noviembre 2015), y en listas de referencias de informes recuperados.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios publicados, no publicados o en curso que compararan la administración de oxitocina con ninguna intervención o atención habitual / estándar para el tratamiento de la etapa expulsiva del trabajo de parto en ámbitos no sanitarios.

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados cuasialeatorios y los ensayos controlados aleatorios publicados en forma del resumen solamente, pero no se identificaron. Los estudios cruzados no se consideraron para inclusión en esta revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos acordado. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyó un ensayo aleatorio grupal realizado en cuatro distritos rurales en Ghana que asignó al azar a 28 funcionarios de salud comunitaria (que atendían a 2404 embarazadas potencialmente elegibles) al grupo de intervención y a 26 funcionarios de salud comunitaria (que atendían a 3515 embarazadas potencialmente elegibles) al grupo control. En general, el ensayo presentó un alto riesgo de sesgo. Los funcionarios de salud comunitaria proporcionaron la intervención en el grupo experimental (inyección de 10 UI [unidades internacionales] de oxitocina en el muslo un minuto después del parto mediante una jeringuilla precargada desechable). En el grupo control, los funcionarios de salud comunitaria no proporcionaron esta inyección profiláctica a las pacientes que ellos observaron. Los funcionarios de salud comunitaria no tenían habilidades de partería y no realizaron conductas para la atención del parto. Todas las otras actividades de los funcionarios de salud comunitaria (medición de los resultados, obtención de los datos y tratamiento inicial y derivación cuando fue necesario) fueron idénticas entre los funcionarios de salud comunitaria de oxitocina y control.

Aunque solamente uno de los nueve casos de HPP grave (pérdida de sangre mayor o igual a 1000 ml) ocurrió en el grupo de oxitocina, la estimación del efecto para este resultado fue muy imprecisa y no está claro si la intervención previene la HPP grave (cociente de riesgos [CR] 0,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 1,30; 1570 mujeres (pruebas de muy baja calidad)). De manera similar, debido a la falta de casos de morbilidad materna grave (p.ej. rotura uterina) y muertes maternas, no fue posible obtener las estimaciones del efecto para esos resultados (ambos pruebas de muy baja calidad).

La oxitocina en comparación con el grupo control redujo la incidencia de HPP (> 500 ml) en los análisis no ajustados (CR 0,48; IC del 95%: 0,28 a 0,81; 1569 mujeres) y ajustados (CR 0,49; IC del 95%: 0,27 a 0,90; 1174 mujeres [ambos pruebas de calidad baja]). Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos de oxitocina y control en las tasas de transferencia o derivación de la madre a una instalación de asistencia sanitaria (CR 0,72; IC del 95%: 0,34 a 1,56; 1586 mujeres (pruebas de baja calidad)), mortinatalidad (CR 1,27; IC del 95%: 0,67 a 2,40; 2006 lactantes [pruebas de baja calidad]) ; ymuertes neonatales tempranas (cero a tres días) (CR 1,03; IC del 95%: 0,35 a 3,07; 1969 lactantes [pruebas de baja calidad]). No hubo casos de lesión por pinchazo de aguja u otro evento adverso materno grave o leve o eventos perjudiciales no previstos. No hubo casos de administración de oxitocina durante el trabajo de parto.

No se informaron datos para algunos de los resultados secundarios de esta revisión: extracción manual de la placenta, anemia materna, muerte neonatal en el transcurso de 28 días, transferencia neonatal a un establecimiento de salud para atención avanzada, tasas de lactancia materna. De manera similar, no se informó la satisfacción de las pacientes o del profesional con la intervención.

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