Extracción temprana versus tardía del stent ureteral después del trasplante de riñón

¿Cuál es el problema?
El uréter drena la orina del riñón a la vejiga y debe ser reconectado durante el trasplante de riñón. Para proteger esta nueva conexión el cirujano que lleva a cabo el procedimiento coloca un stent plástico dentro del uréter para ayudarlo a sanar. Habitualmente este stent quedaría implantado durante hasta tres meses. Sin embargo, lo anterior se asocia con un mayor riesgo de infección de las vías urinarias que pueden ser de alto riesgo para los receptores de trasplantes cuyo sistema inmunológico es suprimido a través de la medicación antirrechazo. Si este stent pudiera extraerse más temprano, el riesgo de infección podría reducirse aunque podría asociarse con complicaciones urológicas graves p.ej. pérdida de orina u obstrucción.

¿Qué se hizo?
Este estudio fue diseñado para revisar toda la investigación publicada anteriormente en esta área para determinar la respuesta a esta pregunta. Se identificaron cinco estudios con 1097 pacientes.

¿Qué se encontró?
Se desconoce si el número de complicaciones urológicas graves fueron diferentes en los pacientes en los que el stent se extrajo de forma temprana (menos de 15 días posoperatorio), en comparación con los pacientes en los que se extrajo de forma posterior (más de 15 días postoperatorio). El número de pacientes que sufren una infección de las vías urinarias puede ser menor en el grupo de extracción temprana - especialmente si el stent no estuvo expuesto al ambiente externo. Los estudios identificados para esta revisión generalmente fueron de calidad deficiente.

Conclusiones
Se desconoce si la extracción temprana de un stent ureteral instalado en la vejiga luego del trasplante de riñón reduce el riesgo de complicaciones, sin embargo, puede prevenir las infecciones de las vías urinarias.

Conclusiones de los autores: 

La extracción temprana de los stents ureterales después del trasplante de riñón puede reducir la incidencia de IVU mientras que no se conoce si hay un riesgo mayor de CUG. Los stent CV son el método óptimo para lograr este beneficio.

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Antecedentes: 

El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia renal terminal. En una revisión anterior se estableció la conclusión de que el uso sistemático de stents ureterales en el trasplante de riñón reduce la incidencia de complicaciones urológicas graves (CUG). Lamentablemente, esta reducción parece dar lugar a un aumento concomitante de las infecciones de las vías urinarias (IVU). Para los receptores de un trasplante de riñón la IVU ahora es la complicación más común postrasplante. Este hecho representa un riesgo considerable para el receptor del trasplante con inmunosupresión, en particular en esta época en la que se observa un aumento de los trasplantes inmunológicamente desafiantes. Hay varios enfoques diferentes al considerar la colocación de un stent ureteral y los mismos se asocian con grados distintos de morbilidad y costos hospitalarios.

Objetivos: 

Esta revisión procuró considerar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la extracción temprana versus tardía del stent ureteral en los receptores de un trasplante de riñón.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) hasta el 27 marzo 2017, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identificaron mediante estrategias de búsquedas específicamente diseñadas para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos; y búsquedas en el International Clinical Trials Register Search Portal y ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron en el metanálisis todos los ECA y ensayos controlados cuasialeatorios. Se incluyó a receptores de trasplantes de riñón de forma independiente de la demografía (adultos o niños) o el tipo de stent utilizado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron los estudios identificados para comprobar si cumplían los criterios de inclusión. Se designó la extracción de un stent ureteral antes de la tercera semana posoperatoria (< día 15) o durante el ingreso para el trasplante índice como una extracción "temprana". Se evaluó la calidad de los estudios utilizando la herramienta de riesgo de sesgo. El resultado primario de interés fue la incidencia de CUG. Los resultados adicionales de interés fueron la incidencia de IVU, las complicaciones idiosincráticas relacionadas con el stent, los costos relacionados con el hospital y los eventos adversos. Se realizó un análisis de subgrupos que examinó la diferencia en las complicaciones informadas según el tipo de stent ureteral utilizado; colocado en la vejiga (CV) versus por-uretra (PU). Se realizaron análisis estadísticos con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se informaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron en el análisis cinco estudios (1127 pacientes). En general, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos se consideró bajo o poco claro; consideraron la pregunta de investigación y utilizaron un diseño aleatorio prospectivo. No se conoce si la extracción temprana del stent versus extracción tardía del stent mejoró la incidencia de CUG (cinco estudios, 1127 participantes: RR 1,87; IC del 95%: 0,61 a 5,71; I2 = 21%; evidencia de baja confiabilidad). La incidencia de IVU puede reducirse en el grupo de extracción temprana del stent (cinco estudios, 1127 participantes: RR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,81; I2 = 59%; evidencia de confiabilidad moderada). Esta posible reducción de la incidencia de IVU sólo fue evidente cuando se utilizó un stent CV, (3 estudios, 539 participantes, RR 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,70; I2 = 13%; evidencia de confiabilidad moderada). Sin embargo, cuando se utilizó un stent PU externalizado no hubo diferencias discernibles en la incidencia de IVU entre el grupo temprano y tardío (dos estudios, 588 participantes: RR 0,60; IC del 95%: 0,17; 2,03; I2 = 83%; evidencia de baja confiabilidad). Hubo datos faltantes sobre los resultados de la economía sanitaria y la calidad de vida.

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