Acetil-L-carnitina para el tratamiento de pacientes con encefalopatía hepática

¿Qué es la encefalopatía hepática?
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica común y devastadora de la insuficiencia hepática aguda o de las enfermedades hepáticas crónicas. En los pacientes con encefalopatía hepática el hígado no puede depurar la sangre venosa portal (los conductos grandes que transportan sangre del intestino delgado al hígado). Debido a este hecho, aumentan los niveles sanguíneos de amonio y los niveles de otras sustancias tóxicas, lo que da lugar a daño cerebral. La encefalopatía hepática se asocia con un aumento significativo de la mortalidad entre los pacientes con enfermedades hepáticas, incluidos los que están en espera de un trasplante hepático.

¿Qué es la acetil-L-carnitina?
La acetil-L-carnitina es una sustancia que reduce los niveles sanguíneos y cerebrales de amonio y puede actuar como un agente protector del cerebro.

Propósito de esta revisión
Esta revisión sistemática Cochrane evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento de los pacientes con encefalopatía hepática con acetil-L-carnitina además de la administración de atención estándar (lactulosa, antibióticos, etc.) en comparación con placebo o una intervención sin acetil-L-carnitina además de la atención estándar.

Hallazgos de esta revisión
Los autores de la revisión buscaron en la literatura médica hasta el 10 de septiembre de 2018 e identificaron cinco ensayos clínicos aleatorios relevantes, que incluyen un total de 398 participantes. Todos los ensayos fueron realizados en Italia por un solo equipo de investigadores. Todos se consideraron con alto riesgo de sesgo e incluyeron números pequeños de participantes, lo que da lugar a la posibilidad de sobrestimación de los efectos beneficiosos y subestimación de los efectos perjudiciales. Ningún ensayo fue patrocinado por la industria. Los ensayos evaluaron la acetil-L-carnitina administrada por vía oral o por vía intravenosa versus placebo. El fármaco no pareció tener efectos sobre la calidad de vida, la fatiga o los eventos adversos no graves en comparación con placebo (fármaco simulado inactivo).

Deficiencias de los ensayos incluidos en esta revisión
Ninguno de los ensayos incluidos informó datos sobre la mortalidad por todas las causas de los participantes, los eventos adversos graves o los días de hospitalización. Los investigadores informaron de manera deficiente los efectos perjudiciales causados por la acetil-L-carnitina, de manera que aún no está claro el perfil de efectos perjudiciales. Los riesgos de sesgo, la imprecisión y el sesgo de informe de resultado dan lugar a que la certeza de la evidencia sea baja o muy baja. La reducción en los niveles sanguíneos de amonio favoreció a los participantes que recibieron acetil-L-carnitina, pero los autores de los estudios no observaron efectos clínicos beneficiosos.

Está claro que se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la acetil-L-carnitina en comparación con placebo para el tratamiento de los pacientes con encefalopatía hepática. Estos ensayos deben estar diseñados de forma adecuada, ser realizados por investigadores independientes y colaboradores, y deben incluir a un gran número de participantes.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática Cochrane analizó un grupo heterogéneo de cinco ensayos con alto riesgo de sesgo y con alto riesgo de errores aleatorios realizados por sólo un equipo de investigación. Se evaluó la acetil-L-carnitina versus placebo en participantes con cirrosis y encefalopatía hepática oculta o evidente. En consecuencia, no hay datos sobre el fármaco para la encefalopatía hepática en la insuficiencia hepática aguda. No se encontró información acerca de la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves o los días de hospitalización. No se encontraron diferencias claras en el efecto entre acetil-L-carnitina y placebo con respecto a la calidad de vida, la fatiga y los eventos adversos no graves. La acetil-L-carnitina reduce los niveles sanguíneos de amonio en comparación con placebo. Toda la evidencia se consideró de muy baja calidad debido a las deficiencias en el diseño y la ejecución, la inconsistencia, los tamaños pequeños de la muestra y los muy escasos eventos. Actualmente no se conoce el perfil de efectos perjudiciales de la acetil-L-carnitina. En consecuencia, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para evaluar la acetil-L-carnitina versus placebo realizados según las declaraciones SPIRIT e informados según las declaraciones CONSORT.

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Antecedentes: 

La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica común y devastadora de la insuficiencia hepática aguda o de las enfermedades hepáticas crónicas. El contenido de amoníaco en la sangre parece desempeñar una función en el desarrollo de la encefalopatía hepática. El tratamiento de la encefalopatía hepática es complejo. La acetil-L-carnitina es una sustancia que puede reducir la toxicidad por amoníaco. En esta revisión se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la acetil-L-carnitina en los pacientes con encefalopatía hepática.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la acetil-L-carnitina en los pacientes con encefalopatía hepática.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos clínicos aleatorios en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS, y en Science Citation Index Expanded. Se buscaron ensayos clínicos aleatorios adicionales en en el World Health Organization Clinical Trials Search Portal y en ClinicalTrials.gov. Se realizaron todas las búsquedas electrónicas hasta el 10 de septiembre de 2018. Se revisaron las listas de referencias de las publicaciones y los artículos de revisiones recuperados, y se realizaron búsquedas en los sitios web de la FDA y de la EMA.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos clínicos aleatorios en cualquier contexto, que incluyeron a pacientes con encefalopatía hepática. Los ensayos fueron elegibles para inclusión si compararon acetil-L-carnitina más atención estándar (p.ej., antibióticos, lactulosa) versus placebo o ninguna acetil-L-carnitina más atención estándar. Se sabe que al seleccionar los ensayos clínicos aleatorios, se otorga un mayor énfasis a los efectos beneficiosos potenciales que a los efectos perjudiciales potenciales.

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorios, se evaluó el riesgo de sesgo en ocho dominios, y se extrajeron los datos por duplicado y de manera independiente. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos. La heterogeneidad estadística se midió con las estadísticas I² y D². Los análisis se evaluaron con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios. Se evaluaron los dominios del riesgo de sesgo para controlar los errores sistemáticos. La calidad general de los datos para cada resultado individual se evaluó mediante el uso del enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco ensayos clínicos aleatorios con 398 participantes. Todos los ensayos incluyeron solamente a participantes con cirrosis como la causa subyacente de la encefalopatía hepática. Los ensayos incluyeron a participantes con encefalopatía hepática oculta o evidente. Todos los ensayos se realizaron en Italia por parte de un único equipo y evaluaron la acetil-L-carnitina en comparación con placebo. La intervención oral fue la vía de administración más frecuente. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo y tuvieron escaso poder estadístico. Ninguno de los ensayos fue patrocinado por la industria farmacéutica.

Ninguno de los ensayos identificados proporcionó información sobre la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves o los días de hospitalización. Sólo un ensayo evaluó la calidad de vida mediante la escala Short Form (SF)-36 (67 participantes; evidencia de muy baja calidad). Los efectos de la acetil-L-carnitina en comparación con placebo sobre la salud general a los 90 días no están claros (DM -6,20 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -9,51 a -2,89). Los resultados de los dominios adicionales del SF-36 tampoco están claros. Un ensayo evaluó la fatiga mediante la prueba Wessely and Powell (121 participantes; evidencia de muy baja calidad). No están claros los efectos en los pacientes con encefalopatía hepática de grado moderado (fatiga mental: DM 0,40 puntos; IC del 95%: -0,21 a 1,01; fatiga física: DM -0,20 puntos; IC del 95%: -0,92 a 0,52) y encefalopatía hepática de grado leve (fatiga mental: -0,80 puntos; IC del 95%: -1,48 a -0,12; fatiga física: 0,20 puntos; IC del 95%: -0,72 a 1,12). El metanálisis mostró una reducción de los niveles sanguíneos de amonio a favor de la acetil-L-carnitina versus placebo (DM -13,06 mg/dl; IC del 95%: -17,24 a -8,99; 387 participantes; cinco ensayos; evidencia de muy baja calidad). No está claro si la acetil-L-carnitina versus placebo aumenta el riesgo de eventos adversos no graves (8/126 [6,34%] versus 3/120 [2,50%]; CR 2,51; IC del 95%: 0,68 a 9,22; dos ensayos; evidencia de muy baja calidad). En general, los datos de los eventos adversos se informaron de forma deficiente y los efectos perjudiciales se pueden haber subestimado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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