Óxido nítrico espirado para guiar el tratamiento del asma en adultos

Antecedentes

Se examinó si el óxido nítrico espirado (un marcador en la respiración que puede mostrar un tipo de inflamación pulmonar) es útil para ajustar los fármacos para el asma en adultos, en comparación con las formas habituales en las que se ajustan los fármacos para el asma. Los niveles de óxido nítrico espirados se obtienen fácilmente al hacer que el paciente respire en un analizador comercialmente disponible.

Características de los estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon el ajuste de los fármacos para el asma mediante la atención clínica habitual (grupo control) versus utilizar el óxido nítrico espirado. Los participantes incluidos en los ensayos tenían diagnóstico de asma según guías relevantes del asma.

Las pruebas están actualizadas hasta junio 2016, cuando se completaron las búsquedas por última vez.

Se encontraron siete estudios en las búsquedas. De 1700 participantes asignados al azar, 1546 completaron los ensayos. Los estudios variaron en pocos aspectos que incluyeron la duración, los niveles de corte utilizados para modificar los fármacos según el óxido nítrico espirado fraccionado (ONeF) y la manera en la que cada estudio definió las exacerbaciones. Los estudios incluidos van desde los cuatro hasta los 12 meses de duración. El punto de corte de los valores de ONeF que utilizaron los estudios también varió. Los niveles utilizados para disminuir los fármacos variaron de 10 ppb a 25 ppb. Asimismo, los niveles utilizados para aumentar los fármacos variaron de 15 ppb a 35 ppb en los estudios incluidos. La mayoría de los estudios fueron patrocinados por la industria.

La media de edad de los pacientes osciló entre 28 y 54 años.

Resultados clave

En esta revisión que incluyó 1700 adultos con asma, se encontró que guiar la dosis de los fármacos para el asma según el óxido nítrico espirado (en comparación con un grupo control) fue beneficioso para reducir el número de exacerbaciones (crisis) durante el período de estudio. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos en otros resultados del asma que repercuten en los síntomas clínicos diarios, las hospitalizaciones o la dosis de esteroide inhalado. Por lo tanto, el uso de los niveles del óxido nítrico espirados para ajustar el tratamiento del asma puede reducir el riesgo de que los adultos tengan una crisis de asma, pero no repercutió en los síntomas diarios.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas varió de moderada cuando se compararon los dos grupos para el resultado exacerbación, a muy baja cuando se compararon los grupos para la dosis de corticosteroide inhalado en la visita final.

Conclusiones de los autores: 

Con los nuevos estudios incluidos desde la última versión de esta revisión, que incluía a adultos y niños, este metanálisis actualizado en adultos con asma indicó que la adaptación de los fármacos para el asma según los niveles de ONeF (comparados principalmente con los síntomas clínicos) disminuyó la frecuencia de exacerbaciones del asma pero no repercutió en los síntomas clínicos diarios, los niveles de ONeF al final del estudio, o la dosis de corticosteroide inhalado. Por lo tanto, no es posible recomendar el uso universal del ONeF para ayudar a guiar el tratamiento en los adultos con asma. Como el efecto beneficioso principal mostrado en los estudios de esta revisión fue una reducción de las exacerbaciones del asma, la intervención puede ser muy útil en adultos con exacerbaciones frecuentes. Se requieren ECA adicionales que incluyan diferentes gravedades del asma, grupos étnicos en ámbitos menos desarrollados, y que tengan en cuenta diferentes límites del ONeF.

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Antecedentes: 

Las guías del asma tienen como objetivo guiar al personal de salud para optimizar el tratamiento de los pacientes y disminuir los síntomas, mejorar o mantener una buena función pulmonar y prevenir las exacerbaciones agudas o crisis. El principio de las guías del asma se basa en un régimen de incremento o disminución gradual de los fármacos para el asma con el objetivo de maximizar los buenos resultados de salud con un mínimo de fármacos. Los tratamientos de mantenimiento del asma reducen la inflamación de las vías respiratorias, habitualmente eosinofílica. La adaptación de los fármacos para el asma según los niveles eosinofílicos en las vías respiratorias puede mejorar los resultados del asma como los índices de control o reducción de las exacerbaciones, o ambos. El óxido nítrico espirado fraccionado (ONeF) es un marcador de la inflamación eosinofílica y, como es fácil de medir, tiene ventajas sobre otras mediciones de la inflamación eosinofílica (por ejemplo, los eosinófilos en el esputo).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de adaptar las intervenciones para el asma según el óxido nítrico espirado (ONeF), en comparación con no utilizar el ONeF, es decir, el tratamiento según los síntomas clínicos (con o sin espirometría/flujo máximo) o las guías del asma, o ambos, para los resultados relacionados con el asma en los adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en las listas de referencias de artículos. Las últimas búsquedas se realizaron en junio 2016.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el ajuste de los fármacos para el asma según los niveles del óxido nítrico espirados en comparación con no utilizar el ONeF, es decir, el tratamiento según los síntomas clínicos (con o sin espirometría/flujo máximo) o las guías del asma, o ambos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se examinaron los resultados de las búsquedas contra los criterios de inclusión predeterminados. Los estudios relevantes se seleccionaron de manera independiente por duplicado. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener más información, y se recibió respuesta de cuatro.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios en adultos; estos estudios difirieron en varias maneras, que incluyen la definición de exacerbaciones del asma, los niveles de corte del ONeF utilizados (15 a 35 ppb), la manera en la que se utilizó el ONeF para ajustar el tratamiento y la duración de los estudios (cuatro a 12 meses). De 1700 participantes asignados al azar, 1546 completaron los ensayos. La media de edad de los pacientes osciló entre 28 y 54 años. Los criterios de inclusión de los participantes en cada estudio variaron, pero todos tenían diagnóstico de asma y necesitaban fármacos para el asma. En el metanálisis hubo una diferencia significativa en el resultado primario exacerbaciones del asma entre los grupos, que favoreció al grupo de ONeF. El número de pacientes que tuvieron una o más exacerbaciones del asma fue significativamente menor en el grupo de ONeF en comparación con el grupo control (odds ratio [OR] 0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 0,84). El número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) a las 52 semanas fue 12 (IC del 95%: 8 a 32). Los pacientes del grupo de ONeF también tuvieron significativamente más probabilidades de tener una tasa de exacerbación menor que los controles (cociente de tasas 0,59; IC del 95%: 0,45 a 0,77). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos en las exacerbaciones que requirieron hospitalización (OR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,67) o los corticosteroides orales de rescate (OR 0,86; IC del 95%: 0,50 a 1,48). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los resultados secundarios (FEV1, los niveles de ONeF, las puntuaciones de síntomas, o las dosis de corticosteroides inhaladas en la visita final).

Se consideró que tres estudios incluidos tuvieron cegamiento insuficiente y alto riesgo de sesgo. Sin embargo, cuando estos estudios se excluyeron del metanálisis, la diferencia entre los grupos en los resultados primarios (exacerbaciones) siguió siendo estadísticamente significativa. La calidad de las pruebas según GRADE varió de moderada (para el resultado "exacerbaciones") a muy baja (para el resultado "dosis de corticosteroide inhalado en la visita final"), debido a la falta de cegamiento y a la heterogeneidad estadística. Seis de los siete estudios fueron patrocinados por la industria, pero las empresas no influyeron en el diseño de los estudios o los análisis de los datos.

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