Punto principal: Los pacientes con asma no controlada tienen menores probabilidades de tener una crisis asmática que necesite tratamiento con esteroides orales si toman un AMAP además del esteroide inhalado. Los AMAP también mejoran la función pulmonar en comparación con los esteroides inhalados solos, pero su efecto beneficioso no está claro en los ingresos hospitalarios, los eventos adversos graves, la calidad de vida y el control del asma.
¿Por qué es importante esta pregunta?
Aunque hay muchos fármacos disponibles para tratar a los pacientes con asma, en algunos pacientes perdura el riesgo de mortalidad cuando su enfermedad está mal controlada. A los pacientes en los que el asma no se controla bien con los esteroides inhalados solos generalmente se les administra como complemento una clase de fármacos inhalados llamados agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) son fármacos más modernos que actualmente se consideran una alternativa adicional para estos pacientes.
¿Cómo se respondió a la pregunta?
Se buscaron los estudios controlados aleatorios de al menos 12 semanas que compararon AMAP como agregados a los esteroides inhalados versus los esteroides inhalados solos. Dos personas buscaron en bases de datos y sitios web, miraron todos los estudios publicados y no publicados, y compilaron una lista de estudios que examinaron la pregunta de la revisión. Las búsquedas más recientes se realizaron en abril 2015.
¿Qué se encontró?
A lo cinco meses, menos pacientes que utilizaron AMAP requirieron esteroides orales para una crisis asmática, y su función pulmonar mejoró más que la de los pacientes que tomaron esteroides inhalados solos. Al parecer es menos probable que los pacientes que tomaron AMAP tengan que ir al hospital por una crisis asmática o por otro "evento adverso grave", pero no es posible asegurarlo porque los estudios fueron de corta duración, y estos eventos no ocurrieron muy a menudo en cualquiera de los grupos. Un AMAP agregado a un esteroide inhalado no pareció mejorar la calidad de vida ni el control de los síntomas de asma en los pacientes.
En los adultos que recibían CSI para el asma sin un agonista beta₂ de acción prolongada (ABAP), el AMAP administrado como tratamiento complementario reduce la probabilidad de exacerbaciones que requieren tratamiento con CSO y mejora la función pulmonar. Aún se desconocen los efectos beneficiosos del AMAP combinado con el CSI en los ingresos hospitalarios, los eventos adversos graves por todas las causas, la calidad de vida y el control del asma.
Los resultados de esta revisión, junto con los resultados de revisiones relacionadas realizadas para evaluar la administración de AMAP en otros escenarios clínicos que incluyen el asma, pueden ayudar a definir la función de los AMAP en el tratamiento del asma. Los ensayos de mayor duración (hasta 52 semanas) proporcionarían una mejor oportunidad de observar eventos raros, tales como eventos adversos graves y las exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario.
A pesar de la disponibilidad de numerosos tratamientos y estrategias no farmacológicas basados en pruebas para mejorar el control de los síntomas y prevenir las exacerbaciones del asma, los pacientes con asma aún tienen riesgo de mortalidad y morbilidad.
Los ensayos anteriores han demostrado los efectos potencialmente beneficiosos del antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) tiotropio sobre la función pulmonar en los pacientes con asma; sin embargo, no hay una conclusión definitiva sobre el efecto beneficioso de los AMAP en el asma, ni información sobre en qué lugar de la estrategia escalonada de tratamiento actual serían más beneficiosos.
Evaluar la eficacia y la seguridad de un AMAP agregado a cualquier dosis de un corticosteroide inhalado (CSI) en comparación con la misma dosis del CSI solo para adultos con asma no controlada.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) desde su inicio hasta abril 2015 y no se impusieron restricciones en el idioma de publicación. También se hicieron búsquedas en clinicaltrials.gov, en el World Health Organization (WHO) trials portal y en registros de compañías farmacéuticas para identificar estudios no publicados.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorios paralelos y cruzados (crossover) en los que adultos con asma no controlada con CSI solos se asignaron al azar a recibir AMAP complementario o placebo (ambos combinados con CSI) por al menos 12 semanas.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las búsquedas y extrajeron los datos de los informes de los estudios. Se utilizó Covidence para realizar por duplicado la revisión, la extracción de las características de los estudios y los datos numéricos y las clasificaciones del riesgo de sesgo. Los resultados primarios preespecificados incluyeron las exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales, la calidad de vida y los eventos adversos graves por todas las causas.
Se identificaron cinco estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Todos los estudios aplicaron un diseño doble ciego de doble simulación (double-dummy) y la población de todos los estudios fue 2563 participantes adultos. La duración de los estudios varió desde 12 semanas a 52 semanas, y el riesgo de sesgo entre los dominios en todos los estudios fue bajo. Los ensayos incluyeron más mujeres que hombres (33% a 47% hombres), y la media de edad de los participantes varió de 41 a 48 años. Los participantes tuvieron en general antecedentes de asma de larga duración y el volumen espiratorio forzado medio previsto en un segundo (FEV1) al inicio estuvo entre el 72% y el 75% en tres estudios que informaron valores previos a los broncodilatadores.
La tasa de exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (CSO) fue inferior en los pacientes que recibieron un AMAP complementario que en los que recibieron la misma dosis del CSI solo (odds ratio [OR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,46 a 0,93; 2277 participantes; cuatro estudios; I2 = 0%; pruebas de alta calidad), lo que significa que 27 pacientes menos por cada 1000 tendrían una exacerbación a las 21 semanas que requiriera CSO con AMAP en comparación con CSI solo (IC del 95%: 42 menos a 6 menos).
Los eventos adversos graves (EAG) por todas las causas y las exacerbaciones que requirieron ingreso hospitalario fueron poco frecuentes y los efectos demasiado imprecisos para permitir establecer conclusiones firmes, pero los efectos indicaron que el AMAP complementario se puede asociar con menos eventos en ambos resultados en comparación con el CSI solo (EAG: OR 0,60; IC del 95%: 0,23 a 1,57; 2532 participantes; cuatro estudios; pruebas de baja calidad; exacerbaciones que requirieron ingreso hospitalario: OR 0,42; IC del 95%: 0,12 a 1,47; 2562 participantes; cinco estudios; pruebas de calidad moderada). El tratamiento adicional con un AMAP no mostró efectos beneficiosos claros en cuanto a la calidad de vida en comparación con el CSI administrado solo; pruebas de alta calidad solamente mostraron una mejoría media pequeña en la calidad de vida medida con el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) que no fue estadísticamente significativa. Lo mismo fue válido para el control del asma medido con el Asthma Control Questionnaire (ACQ), que se basó en pruebas de calidad moderada. El AMAP combinado con el CSI mostró un efecto beneficioso consistente en varias medidas de la función pulmonar en comparación con la misma dosis de CSI solo, y el AMAP no se asoció con tasas significativamente mayores de eventos adversos que las informadas con placebo.