Comparación de las diferentes maneras de proporcionarles líquidos a los pacientes que no los pueden beber lo suficiente, como los pacientes con enfermedad por el virus del Ébola

Antecedentes

Muchos pacientes con enfermedad por el virus del Ébola (EVE) mueren porque están deshidratados. Los pacientes con EVE a menudo presentan vómitos y diarreas graves que provocan que pierdan líquidos que son difíciles de reemplazar si solo beben líquidos. Es posible proporcionar líquidos de diferentes maneras que no incluyan el sistema digestivo; lo que se conoce como acceso parenteral. El acceso parenteral incluye infundir líquidos en una vena (por vía intravenosa), en la médula ósea (por vía intraósea), en el tejido adiposo bajo la piel (por vía subcutánea) o en el espacio abdominal (por vía intraperitoneal). Administrar los líquidos por vía intravenosa es el método habitual, pero puede ser problemático en los pacientes con EVE porque puede ser difícil comenzar la administración de líquidos intravenosos en los pacientes muy deshidratados y las prácticas de control de la infección pueden hacer que mantener la infusión sea difícil. Por lo tanto, es útil que los que cuidan a los pacientes con EVE conozcan las ventajas y desventajas de las otras maneras de administrar líquidos para que puedan tomar decisiones sobre cuál es la más apropiada para sus pacientes.

Búsqueda de ensayos

Las búsquedas de ensayos que compararan diferentes métodos de acceso parenteral se realizaron el 17 de noviembre de 2014.

Características de los ensayos

Se encontraron 17 ensayos con 885 participantes. Ninguno incluyó pacientes con EVE. En 15 ensayos participaron pacientes que requirieron acceso parenteral para la infusión de líquidos o fármacos y dos ensayos evaluaron diferentes métodos en condiciones simuladas, por ejemplo, con un maniquí de entrenamiento. Muchos ensayos eran de calidad deficiente.

Resultados clave

Cuando los resultados de estos ensayos se agruparon, indicaron que las vías intraósea y subcutánea pueden ser más fáciles y más rápidas de insertar en los pacientes que la vía intravenosa, pero por vía intravenosa se pueden administrar más líquidos que por el método intraóseo o subcutáneo. No hay suficientes estudios de investigación sobre el método intraperitoneal para conocer sus resultados en comparación con otros métodos.

Conclusiones

Los trabajadores sanitarios que cuidan a pacientes con EVE deben conocer las maneras alternativas de administrar líquidos. Los ensayos que se encontraron no eran de muy alta calidad, por lo tanto, se debe tener precaución al extraer conclusiones en base a sus resultados. Sin embargo, al agruparlos indican que si el acceso intravenoso se puede lograr fácilmente, entonces se debe utilizar porque permite la infusión de volúmenes más grandes de líquidos. Sin embargo, si el acceso intravenoso no es posible, las vías intraósea y subcutánea son opciones que se pueden insertar rápidamente. Muchos de los ensayos realizados hasta el presente son de calidad deficiente y ninguno incluyó pacientes con EVE, por lo que se deben realizar más ensayos.

Se puede ver aquí una película para acompañar esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Hay varias maneras diferentes de lograr el acceso parenteral en los pacientes que no pueden cubrir la cantidad de líquidos necesaria mediante la ingesta oral sola. La calidad de las pruebas, evaluadas según los criterios GRADE, es algo limitada debido a la falta de ensayos con poder estadístico suficiente y con bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, se considera que hay pruebas suficientes para establecer las conclusiones siguientes: si el acceso intravenoso periférico se puede lograr fácilmente, permite la infusión de volúmenes más grandes de líquidos que otras vías; pero si no es posible, las vías intraósea y subcutánea son opciones viables. La vía subcutánea puede ser apropiada en los pacientes que no están gravemente deshidratados pero en los que las pérdidas progresivas de líquidos no se pueden reemplazar mediante la ingesta oral.

Se puede ver aquí una película para acompañar esta revisión (http://youtu.be/ArVPzkf93ng).

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La deshidratación es una causa importante de muerte en los pacientes con enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Con frecuencia es necesario administrar líquidos parenterales en pacientes con más requerimientos de líquidos que los que reciben mediante la ingesta oral. La vía intravenosa periférica es el método de acceso parenteral utilizado con mayor frecuencia, pero la inserción y el mantenimiento de un catéter intravenoso pueden ser difíciles en el contexto de la EVE. Por lo tanto, es importante considerar las ventajas y desventajas de diferentes vías para lograr el acceso parenteral (p.ej. intravenosa, intraósea, subcutánea e intraperitoneal).

Objetivos: 

Comparar la fiabilidad, la facilidad de uso y la velocidad de inserción de diferentes métodos de acceso parenteral.

Estrategia de búsqueda (: 

La búsqueda se realizó el 17 noviembre 2014. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL, The Cochrane Library), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic + Embase (OvidSP), CINAHL (EBSCOhost), clinicaltrials.gov y se revisaron las listas de referencias.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes vías parenterales para la infusión de líquidos o fármacos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron los títulos y resúmenes de los registros obtenidos mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas para determinar la elegibilidad. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Las medidas de resultado de interés fueron éxito de la inserción; tiempo requerido para la inserción; número de intentos de inserción; número de desplazamientos; período con acceso funcional; reacciones locales en el sitio de inserción; percepción del médico de la facilidad de administración; lesión por pinchazo con aguja en los trabajadores sanitarios; molestias de los pacientes; y mortalidad. De los ensayos que incluyeron la administración de líquidos también se obtuvieron datos sobre el volumen de líquido infundido, los cambios en los electrólitos séricos y los marcadores de la función renal. La calidad de las pruebas se evaluó como "alta", "moderada", "baja" o "muy baja" según el enfoque GRADE para los resultados siguientes: éxito de la inserción, tiempo requerido para la inserción, número de desplazamientos, volumen de líquido infundido y lesiones por pinchazo con aguja.

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 ensayos con 885 participantes. El acceso parenteral se utilizó para infundir líquidos en 11 ensayos y fármacos en seis ensayos. Ninguno de los ensayos incluyó pacientes con EVE. Los accesos intravenoso e intraóseo se compararon en cuatro ensayos; los accesos intravenoso y subcutáneo en 11; los accesos periférico intravenoso e intraperitoneal en uno; la disección de la vena safena y el acceso intraóseo en uno; y los accesos intraperitoneal con subcutáneo en uno. Todos los ensayos que evaluaron el método intravenoso incluyeron el acceso intravenoso periférico.

Pocos ensayos se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo en cualquiera de los dominios evaluados.

Comparados con el grupo intraóseo, los pacientes del grupo intravenoso tuvieron mayores probabilidades de experimentar un fracaso de la inserción (cociente de riesgos [CR] 3,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,39 a 6,33; n = 242; calificación GRADE: baja). No se agruparon los datos del tiempo hasta la inserción, pero los cálculos de los ensayos indican que insertar el acceso intravenoso tarda más (calificación GRADE: moderada). Los médicos consideraron que la vía intravenosa fue más fácil de insertar (CR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,61; n = 182). Por vía intravenosa se infundió un volumen más grande de líquidos (calificación GRADE: moderada). No hubo pruebas de una diferencia entre las dos vías en otros resultados, incluidos los eventos adversos.

Comparado con el grupo subcutáneo, los pacientes del grupo intravenoso tuvieron mayores probabilidades de experimentar un fracaso de la inserción (CR 14,79; IC del 95%: 2,87 a 76,08; n = 238; calificación GRADE: moderada) y el desplazamiento del dispositivo (CR 3,78; IC del 95%: 1,16 a 12,34; n = 67; calificación GRADE: baja). Los médicos también consideraron la vía intravenosa como más difícil de insertar y los pacientes tuvieron mayores probabilidades de estar inquietos en el grupo intravenoso. Los pacientes del grupo intravenoso tuvieron mayores probabilidades de desarrollar una infección local y flebitis, pero tuvieron menores probabilidades de presentar eritema, edema o tumefacción que los del grupo subcutáneo. En los pacientes con vía intravenosa se infundió un volumen más grande de líquidos. No hubo pruebas de una diferencia entre las dos vías en otros resultados.

No hubo datos suficientes para determinar de forma fiable si el riesgo de fracaso de la inserción difirió entre la disección de la vena safena (DVS) y el método intraóseo (CR 4,00; IC del 95%: 0,51 a 31,13; calificación GRADE: baja). La inserción mediante DVS tardó más que el método intraóseo (DM 219,60 segundos; IC del 95%: 135,44 a 303,76; calificación GRADE: moderada). No hubo datos y, por lo tanto, no hubo pruebas de una diferencia entre las dos vías en otros resultados.

No hubo datos suficientes para determinar de forma fiable los efectos relativos del acceso intravenoso intraperitoneal o central en relación con otro método de acceso parenteral.

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