Interrupción de los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) para adultos con asma bien controlada con ABAP y corticosteroides inhalados

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La interrupción de los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) en adultos con asma estable que reciben tratamiento con ABAP y corticosteroides inhalados (CSI) puede aumentar el número de crisis asmáticas que requieren tratamiento con corticosteroides extra, aunque estos datos son inciertos. La interrupción de los ABAP también puede reducir ligeramente la calidad de vida y el control del asma. No es posible decir si la interrupción de los ABAP cambió los efectos secundarios graves o la probabilidad de ingreso al hospital debido a una crisis asmática.

¿Por qué es importante esta pregunta?

El asma mal controlada a menudo provoca exacerbaciones prevenibles que requieren fármacos adicionales, estancias hospitalarias o tratamiento en el departamento de urgencias. Los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) son fármacos inhalados que se pueden agregar a los corticosteroides inhalados (CSI) para mejorar los síntomas y reducir las crisis asmáticas en adultos con asma no controlado de forma adecuada al administrar CSI solo. Sin embargo, algunas autoridades farmacéuticas han emitido advertencias sobre los ABAP en el asma debido a problemas de seguridad y actualmente recomiendan que se utilicen durante el período más corto posible, y luego se interrumpan una vez que se logra el control de los síntomas del asma. Se consideró que era importante evaluar las pruebas aportadas por estudios de alta calidad.

¿Cómo se respondió la pregunta?

Se analizaron los estudios de al menos ocho semanas de duración que compararon un grupo de pacientes con asma estable que interrumpieron los ABAP versus un grupo que continuó la administración de CSI+ABAP juntos. El interés principal se centró en determinar si la interrupción de los ABAP tuvo un efecto sobre las crisis asmáticas, el control del asma o los efectos secundarios.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron cinco estudios en los análisis de datos de los pacientes con asma estable. La calidad general de las pruebas se consideró moderada para la mayoría de los resultados, lo que significa que es probable que los estudios adicionales cambien la confianza en lo encontrado. Al parecer los pacientes que interrumpieron los ABAP podrían tener una mayor probabilidad de presentar crisis asmáticas que necesitan tratamiento con esteroides orales, aunque esta información es incierta. Luego de 17 semanas, 19 de 1000 pacientes que continuaron con la administración de ABAP tuvieron un ataque, en comparación con 32 de 1000 que interrumpieron los ABAP. Lo anterior significa que 13 pacientes más en 1000 tendrían un ataque si interrumpieran los ABAP, aunque la falta de certeza supone que entre tres pacientes menos y 46 más podrían ser afectados.

El control del asma y la calidad de vida relacionada con el asma fueron un poco peores entre los pacientes que interrumpieron los ABAP, y no es posible establecer si la interrupción de los ABAP aumentó los efectos secundarios graves o el ingreso al hospital.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que la interrupción de los ABAP en adultos con asma estable mientras reciben una combinación de ABAP e inhaladores de CSI puede aumentar la probabilidad de exacerbaciones del asma que requieren tratamiento con corticosteroides orales, aunque estos datos no son ciertos. La interrupción de los ABAP puede reducir ligeramente el control del asma y la calidad de vida, aunque las pruebas no fueron suficientes para mostrar si este procedimiento tuvo un efecto sobre resultados importantes como los eventos adversos graves y las exacerbaciones que requieren el ingreso al hospital, y se justifica la realización de ensayos de mayor duración. Los autores de los ensayos deben incluir resultados importantes para los pacientes como el control del asma y la calidad de vida y deben utilizar herramientas de medición validadas. Deberían proporcionarse las definiciones de las exacerbaciones.

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Antecedentes: 

El asma controlada de forma deficiente a menudo da lugar a exacerbaciones prevenibles que requieren fármacos adicionales, así como a visitas no programadas al hospital y al consultorio.

Los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) se administran habitualmente a los adultos con asma cuyos síntomas no se controlan de forma adecuada con corticosteroides inhalados (CSI). Los organismos reguladores de EE.UU. y el Reino Unido han emitido advertencias para los ABAP en el asma y actualmente recomiendan que se administren "durante el menor tiempo necesario para lograr el control de los síntomas de asma e interrumpirlos, de ser posible, una vez que se logre el control del asma".

Objetivos: 

Comparar la interrupción de los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) versus la administración continua de ABAP / corticosteroides inhalados (ABAP/CSI) en adultos con asma bien controlado, y determinar si la interrupción de los ABAP:

1. da lugar a la pérdida del control del asma o al deterioro en la calidad de vida;
2. aumenta la probabilidad de crisis asmáticas o "exacerbaciones"; o
3. aumenta o disminuye la probabilidad de eventos adversos graves por cualquier causa.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register, CAGR), www.ClinicalTrials.gov, www.who.int/ictrp/en/, en listas de referencias de estudios primarios, en revisiones existentes y en registros de ensayos de fabricantes (GlaxoSmithKline (GSK) and AstraZeneca). Se realizaron búsquedas en las bases de datos desde su inicio hasta abril 2015, y no se impusimo ninguna restricción en el idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Se analizaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos con una duración de al menos ocho semanas que hubieran asignado al azar a adultos con asma bien controlado con cualquier dosis de tratamiento de combinación con CSI+ABAP a (1) tratamiento de reducción gradual hasta recibir CSI solo versus (2) continuación de los CSI y ABAP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente todos los registros identificados mediante la estrategia de búsqueda. Se utilizó la herramienta de extracción de datos de Microsoft Excel para realizar las búsquedas y para documentar los motivos de inclusión y exclusión, así como para extraer los datos descriptivos y numéricos de los ensayos que cumplieron los criterios de inclusión.

Los resultados primarios preespecificados fueron: (1) las exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales, (2) el control del asma y (3) los eventos adversos graves por todas las causas.

Resultados principales: 

Seis estudios aleatorios doble ciego de entre 12 y 24 semanas de duración cumplieron con los criterios de inclusión. Cinco estudios contribuyeron con datos al metanálisis y asignaron a 2781 pacientes con asma estable a la comparación de interés. La definición de asma estable y los criterios de inclusión variaron entre los estudios y no se utilizaron los criterios de la Global Initiative for Asthma (GINA). El riesgo de sesgo entre los estudios generalmente fue bajo, y la mayoría de las pruebas se consideraron como de calidad moderada.

La interrupción de los ABAP podría aumentar el número de pacientes que tienen exacerbaciones y requieren corticosteroides orales (odds ratio [OR] 1,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 3,65; participantes = 1257; estudios = 4), aunque los intervalos de confianza no excluyeron la posibilidad de que la interrupción de los ABAP fuera beneficiosa; luego de 17 semanas, 19 pacientes por 1000 que continuaron con la administración de ABAP tuvieron una exacerbación, en comparación con 32 por 1000 cuando se interrumpió la administración de ABAP (13 más por 1000; IC del 95%: 3 menos a 46 más).

Los pacientes que interrumpieron los ABAP tuvieron puntuaciones peores en el Asthma Control Questionnaire (diferencia de medias [DM] 0,24; IC del 95%: 0,13 a 0,35; participantes = 645; estudios = 3) y en las medidas de la calidad de vida relacionada con el asma (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,57; participantes = 359; estudios = 2) que los que continuaron con la administración de ABAP, aunque los efectos no fueron clínicamente relevantes.

Ocurrieron muy pocos eventos para que los investigadores pudieran establecer si la interrupción de los ABAP tiene un mayor efecto sobre los eventos adversos graves en comparación con la continuación de los ABAP+CSI (OR 0,82; IC del 95%: 0,28 a 2,42; participantes = 1342; estudios = 5), y ningún estudio informó exacerbaciones que requirieron una visita al departamento de urgencias o la hospitalización como un resultado por separado. La interrupción de los ABAP puede dar lugar a menos eventos adversos de cualquier clase en comparación con la continuación, aunque el efecto no fue estadísticamente significativo (OR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,05; participantes = 1339; estudios = 5), y la interrupción de los ABAP dio lugar a que los pacientes tuvieran una mayor probabilidad de interrumpir la participación en los estudios de investigación (OR 1,95; IC del 95%: 1,47 a 2,58; participantes = 1352; estudios = 5).

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