Inmunoterapia sublingual para el asma

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Pregunta de la revisión

Se evaluaron las pruebas sobre la administración de la inmunoterapia sublingual (ITSL) en pacientes con asma en comparación con placebo o con tratamiento normal para el asma. Esta revisión se centró en si la ITSL es un buen tratamiento para el asma y si es seguro.

Antecedentes

El asma es una afección a largo plazo que provoca problemas respiratorios y tos que a veces se convierten en crisis asmáticas. Lo anterior puede provocar la necesidad de que los pacientes tomen medicación extra, visiten un consultorio o un hospital para tratamiento o que incluso sean ingresados al hospital. Aproximadamente 300 000 000 de personas en todo el mundo presentan asma, y las alergias pueden ser un factor desencadenante importante de los síntomas de asma en cerca de la mitad de estos pacientes (p.ej. ácaros del polvo doméstico, polen). El objetivo de la ITSL es reducir la respuesta alérgica del cuerpo que causa los síntomas del asma; este objetivo se logra al administrar dosis repetidas de la sustancia a la que el paciente es alérgico en forma de líquido o comprimido bajo la lengua. Actualmente no está claro si la ITSL es más útil o más segura para los pacientes con asma, en comparación con placebo o con solo continuar los tratamientos normales para el asma.

Características de los estudios

Se incluyeron 52 estudios con 5077 personas. Estos estudios duraron entre un día y tres años. La mayoría de los pacientes incluidos en los estudios presentaba asma leve. Se incluyeron hombres y mujeres, y cerca de la mitad de los estudios incluyeron solamente niños.

La mayoría de los estudios incluyó pacientes con alergia a los ácaros del polvo doméstico o al polen. Las pruebas presentadas están actualizadas hasta el 25 de marzo de 2015.

Resultados clave

Muy pocos estudios registraron el número de pacientes que presentaron crisis asmáticas que provocaron una visita al hospital o la necesidad de medicación adicional, por lo que no fue posible conocer si la ITSL reduce las crisis asmáticas, posiblemente porque la mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios presentaba asma leve. Unos pocos estudios informaron la calidad de vida pero utilizaron escalas diferentes, por lo que no fue posible determinar si la ITSL tuvo un efecto positivo. Algunos estudios informaron que los pacientes que recibieron ITSL tuvieron menos síntomas de asma y tuvieron una menor necesidad de recibir medicación para el asma en comparación con los controles, pero los estudios midieron este resultado de maneras diferentes, algunas de las cuales pueden no ser exactas.

Los pacientes que recibieron ITSL no tuvieron más ni menos probabilidades de presentar efectos secundarios graves no deseados, pero generalmente estos efectos fueron muy poco frecuentes. No hay seguridad con respecto a si este hallazgo se aplicaría a los pacientes con asma más grave. Los pacientes que recibieron ITSL tuvieron más probabilidades de experimentar cualquier efecto secundario no deseado, pero la mayoría fue leve.

Las guías para el tratamiento del asma indican que la ITSL se debe administrar solamente a los pacientes con asma difícil de controlar con tratamientos estándar. Sin embargo, muchos de los estudios en esta revisión incluyeron pacientes con asma leve, por lo que se necesitan ensayos que analicen los efectos de la ITSL en los pacientes con asma más grave. Sería útil que estos estudios utilizaran escalas estándar para informar los hallazgos, para que los resultados se puedan combinar en el futuro.

Calidad de la evidencia

Las pruebas presentadas en esta revisión en general son de calidad moderada o baja, y muy pocos estudios informaron resultados importantes para los pacientes con asma, como las crisis asmáticas y la calidad de vida. La mayoría de los estudios no explicó claramente cómo los investigadores decidieron qué pacientes recibirían la ITSL y cuáles recibirían placebo o atención normal, y en algunos estudios los participantes y los organizadores del ensayo sabían el tratamiento asignado. Esto puede haber afectado los resultados.

Conclusiones de los autores: 

La falta de datos de resultados importantes como las exacerbaciones y la calidad de vida y el uso de diferentes puntuaciones no validadas de los síntomas y la medicación han limitado la capacidad de establecer conclusiones clínicamente útiles. Se necesitan estudios de investigación adicionales que utilicen escalas validadas y resultados importantes para los pacientes y los encargados de tomar decisiones para que la ITSL se pueda evaluar adecuadamente como un tratamiento clínico para el asma. Se informaron muy pocos eventos adversos graves, pero en su mayoría los estudios han incluido pacientes con asma intermitente o leve, por lo que no se pueden hacer observaciones sobre la seguridad de la ITSL en los pacientes con asma moderada o grave. La ITSL se asocia con un mayor riesgo de todos los eventos adversos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El asma es una enfermedad respiratoria frecuente a largo plazo que afecta a aproximadamente 300 000 000 de personas en todo el mundo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con asma tienen un componente alérgico importante en su enfermedad, lo que puede proporcionar la posibilidad de un tratamiento mejor dirigido. La inmunoterapia sublingual (ITSL) tiene como objetivo reducir los síntomas de asma al administrar dosis mayores de un alergeno (p.ej. ácaro del polvo doméstico, extracto de polen) bajo la lengua para inducir la tolerancia inmunintaria. Sin embargo, no está claro si la vía de administración sublingual es segura y eficaz en el asma.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia sublingual comparada con placebo o atención estándar en adultos y niños con asma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register, CAGR), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), en el World Health Organization (WHO) trials portal (www.who.int/ictrp/en/) y en las listas de referencias de todos los estudios primarios y artículos de revisión. Las pruebas están actualizadas hasta el 25 marzo de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios paralelos (ECA), independientemente del cegamiento o la duración, que evaluaron la inmunoterapia sublingual versus placebo o como complemento al tratamiento estándar del asma. Se incluyeron adultos y niños con asma de cualquier gravedad y con cualquier patrón de sensibilización al alergeno. Se incluyeron los estudios que reclutaron a participantes con asma, rinitis o ambos, lo que hizo que al menos el 80% de los participantes del ensayo tuviera un diagnóstico de asma.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores estudiaron de forma independiente los resultados de la búsqueda de los ensayos incluidos, extrajeron los datos numéricos y evaluaron el riesgo de sesgo, todo lo cual se verificó para asegurar la exactitud. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) o diferencias de riesgos (DR) y se utilizaron los participantes del estudio como la unidad del análisis; los datos continuos se analizaron como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) mediante modelos de efectos aleatorios. Todos los resultados se calificaron mediante GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) y los resultados se presentaron en la tabla "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Cincuenta y dos estudios cumplieron los criterios de inclusión y asignaron al azar 5077 participantes a las comparaciones de interés. La mayoría de los estudios fue doble ciego y controlado con placebo, pero los estudios variaron en cuanto a la duración desde un día hasta tres años. La mayoría de los participantes presentaba asma leve o intermitente, a menudo con rinitis alérgica coexistente. Dieciocho estudios reclutaron sólo adultos, 25 reclutaron sólo niños y varios reclutaron ambos o no especificaron (n = 9).

Con la excepción de los eventos adversos, el informe de los resultados de interés para esta revisión fue poco frecuente y el informe selectivo puede haber tenido un grave efecto sobre la completitud de las pruebas. En general los procedimientos de asignación no se describieron bien; cerca de un cuarto de los estudios tuvo un alto riesgo de sesgo de realización o de detección, o ambos, y el desgaste de los participantes fue alto o desconocido en alrededor de la mitad de los estudios.

Un estudio corto informó exacerbaciones que requirieron una visita al hospital y no observó eventos adversos. Cinco estudios informaron la calidad de vida, pero los datos no fueron apropiados para el metanálisis. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes y el análisis mediante las diferencias de riesgos indica que no más de un paciente en 100 tiene probabilidades de presentar un evento adverso grave como resultado del tratamiento con la ITSL (DR 0,0012; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,0077 a 0,0102; participantes = 2560; estudios = 22; pruebas de calidad moderada).

Dentro de los resultados secundarios, el informe amplio pero variado de las puntuaciones de los síntomas de asma y de la medicación, en su mayoría no validadas, impidió realizar un metanálisis significativo; una tendencia general indicó el efecto beneficioso de la ITSL sobre placebo, pero la variación en las escalas implicó que los resultados fueran difíciles de interpretar.

Los cambios en la administración de corticosteroides inhalados en microgramos por día (DM 35,10 mcg/d; IC del 95%: -50,21 a 120,42; pruebas de baja calidad), las exacerbaciones que requirieron esteroides orales (estudios = 2; ningún evento) y la provocación bronquial (DME 0,69; IC del 95%: -0,04 a 1,43; pruebas de calidad muy baja) a menudo no se informaron. Lo anterior dio lugar a estimaciones muy poco precisas, con grandes intervalos de confianza que incluyeron la posibilidad de efectos beneficiosos y perjudiciales de la ITSL.

Más pacientes que recibieron ITSL presentaron eventos adversos de cualquier clase en comparación con los controles (OR 1,70; IC del 95%: 1,21 a 2,38; pruebas de baja calidad; participantes = 1755; estudios = 19), pero se informó que generalmente los eventos fueron transitorios y leves.

La falta de datos impidió realizar la mayoría de los análisis de subgrupos y de sensibilidad planificados.

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