Antibióticos para el tratamiento de la gonorrea en el embarazo

¿Cuál es la pregunta?
La gonorrea es una infección causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae y es un reto importante para la salud pública. Se transmite con mayor frecuencia durante el contacto sexual (es decir, coito vaginal, sexo oral o sexo anal), pero también se puede transmitir de la embarazada al recién nacido durante el parto. A menudo las mujeres no presentan síntomas de gonorrea. Los microorganismos de gonorrea se pueden propagar (diseminar) de un sitio local inicial en la sangre y provocar infección a otros órganos. Los síntomas de la infección gonocócica diseminada incluyen erupción cutánea, fiebre, dolor en las articulaciones, infección en las articulaciones e inflamación de los tendones, el recubrimiento interno del corazón (endocarditis) y las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal (meningitis). Se examinó la efectividad clínica y los efectos adversos de los antibióticos para el tratamiento de la gonorrea en pacientes embarazadas.

Esta revisión actualiza y reemplaza una revisión Cochrane anterior sobre este tema.

¿Por qué es esto importante?
La gonorrea puede causar problemas a la paciente embarazada y al recién nacido. Se asocia con parto prematuro, rotura de las membranas antes del trabajo de parto, bajo peso al nacer e inflamación del recubrimiento interno del útero (endometritis) después del parto. Los recién nacidos pueden contraer la infección durante el parto y ocasionalmente mediante la transmisión de la infección antes del parto, cuando las membranas se rompen demasiado temprano antes del parto. Este hecho puede dar lugar a infecciones oculares (oftalmía del recién nacido [una infección del ojo contraída durante el parto]) debido a que el feto pasa a través del canal del parto.

¿Qué se encontró?
Se buscó la evidencia en abril del 2017 y se encontraron dos ensayos controlados aleatorios realizados en los departamentos de consulta externa de los mismos dos hospitales en los EE.UU., entre 1993 y 2001. Un ensayo fue patrocinado por una compañía farmacéutica. Los ensayos asignaron al azar a 514 embarazadas (se analizaron 347 pacientes), con una edad gestacional promedio de 22 semanas. Ambos ensayos tuvieron un seguimiento de 14 días.

No fue posible agrupar los resultados porque los ensayos utilizaron diferentes comparaciones. Un ensayo comparó ceftriaxona (125 mg, intramuscular) con cefixima (400 mg, oral), y el otro ensayo evaluó una dosis mayor de ceftriaxona (250 mg, intramuscular) versus amoxicilina (3 g, oral) más probenecid (1 g, oral) o espectinomicina (2 g, intramuscular). No se incluyeron los datos del grupo de espectinomicina porque ya no se produce esta medicación.

No se encontraron diferencias claras en la tasa de curación de la infección gonocócica (genital y no relacionada con los órganos genitales) en los diferentes grupos de tratamiento, que estuvo en el orden del 89% al 96% (evidencia de muy baja calidad).

Los ensayos no informaron la incidencia de complicaciones obstétricas, infección gonocócica diseminada en la madre u oftalmía del recién nacido.

Además, proporcionaron escasa información sobre los efectos secundarios de los regímenes de antibióticos. Un ensayo informó un caso de vómitos en el grupo de amoxicilina oral más probenecid. Los ensayos informaron dolor en los sitios de inyección, pero no informaron los números ni la gravedad. La hiperbilirrubinemia (cuando el recién nacido tiene demasiada bilirrubina en sangre) fue más frecuente en los recién nacidos cuyas madres estuvieron expuestas a la ceftriaxona. No hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a las malformaciones neonatales.

¿Qué significa esto?
Se encontraron niveles altos de curación de la infección gonocócica en el embarazo con los regímenes de antibióticos administrados, pero no se encontró evidencia suficiente para apoyar un régimen particular sobre otro.

A pesar de los niveles altos de curación, la confianza en los resultados de esta revisión es muy baja porque los dos ensayos incluidos fueron pequeños, no cegaron a las pacientes con respecto al tratamiento recibido y tuvieron un número alto de retiros (28% y 41%), lo que significa que tuvieron alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, es necesario que se realicen ensayos de alta calidad para evaluar la efectividad clínica y los efectos perjudiciales potenciales de los antibióticos para tratar la gonorrea en las pacientes embarazadas.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión Cochrane encontró niveles altos de curación de las infecciones gonocócicas en el embarazo con los regímenes de antibióticos administrados. Sin embargo, la evidencia en esta revisión no es concluyente ya que no apoya un régimen particular sobre otro. Esta conclusión se basó en evidencia de muy baja calidad (disminuida por el diseño deficiente de los ensayos y la imprecisión) de dos ensayos (que incluyeron 514 pacientes), que se consideraron con alto riesgo de sesgo en varios dominios. Sigue sin conocerse el perfil de efectos perjudiciales de los regímenes antibióticos de esta revisión.

Se necesitan ECA de alta calidad con poder estadístico suficiente para evaluar la efectividad clínica y los efectos perjudiciales potenciales de los antibióticos en las pacientes embarazadas con gonorrea. Estos ensayos se deben planificar según los Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT), realizarse según las recomendaciones CONSORT y basarse en los resultados del Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La gonorrea es una infección de transmisión sexual que es causada por Neisseria gonorrhoeae y actualmente es un reto importante para la salud pública. N gonorrhoeae se puede transmitir del aparato genital de la madre al recién nacido durante el parto y puede causar oftalmía gonocócica del recién nacido, así como infecciones neonatales sistémicas. También puede causar endometritis y sepsis pelviana en la madre. Esta revisión actualiza y reemplaza una revisión Cochrane anterior sobre los antibióticos para tratar esta enfermedad infecciosa.

Objetivos: 

Examinar la efectividad clínica y los efectos perjudiciales de los antibióticos para el tratamiento de la gonorrea en pacientes embarazadas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (31 mayo 2017), base de datos LILACS (1982 hasta 5 abril, 2017) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP; 5 abril, 2017), ClinicalTrials.gov (5 abril, 2017), ISRCTN Registry (5 abril, 2017), y en Epistemonikos (5 abril, 2017). También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la administración de antibióticos para tratar la gonorrea en el embarazo. Los antibióticos se podrían haber administrado solos o en combinación, se administraron por vía parenteral, oral o ambas, y se compararon con otro antibiótico.

Se incluyeron ECA, independientemente de su estado de publicación (publicado, no publicado, publicado como artículo, resumen o carta), idioma o país. No se aplicaron límites en la duración del seguimiento.

Se excluyeron los ECA que utilizaron diseños grupales o cruzados, o fueron ensayos controlados cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ECA que asignaron al azar a 514 embarazadas (se analizaron 347 pacientes), con una media de la edad gestacional de 22 semanas. Ambos ensayos se realizaron en el departamento de consulta externa de los mismos dos hospitales en los EE.UU. entre 1993 y 2001 y tuvieron un seguimiento de 14 días. Uno de los ensayos fue patrocinado por una compañía farmacéutica. Se consideró que ambos ensayos presentaban un alto riesgo de sesgo.

Un ensayo comparó ceftriaxona (125 mg, intramuscular) con cefixima (400 mg, oral); el otro ensayo tuvo tres brazos y evaluó ceftriaxona (250 mg, intramuscular) versus amoxicilina (3 g, oral) más probenecid (1 g, oral) o espectinomicina (2 g, intramuscular). No se incluyeron los datos de la espectinomicina porque esta medicación ya no se produce. No fue posible realizar un metanálisis porque los ensayos compararon fármacos diferentes.

Se encontró evidencia no concluyente de que hubo diferencias claras en la curación de las infecciones gonocócicas (genital, extragenital, o ambas) entre la ceftriaxona intramuscular versus amoxicilina oral más probenecid oral (cociente de riesgos [CR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,16; un ECA; 168 pacientes; evidencia de muy baja calidad) o la ceftriaxona intramuscular versus la cefixima oral (CR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,08; un ECA; 95 pacientes; evidencia de muy baja calidad).

Ninguno de los ensayos informó dos de los resultados maternos primarios de esta revisión: incidencia de complicaciones obstétricas (aborto espontáneo, rotura prematura de membranas, parto prematuro o muerte fetal), o infección gonocócica diseminada, o incidencia de oftalmía del recién nacido.

Un ensayo informó un caso de vómitos en el grupo de amoxicilina oral más probenecid. Los ensayos informaron el dolor en los sitios de inyección, pero no lo cuantificaron. La hiperbilirrubinemia fue más frecuente en los recién nacidos cuyas madres estuvieron expuestas a la ceftriaxona. No se evidenciaron otras diferencias entre los grupos en cuanto a la malformación neonatal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save