Cirugía laparoscópica para el dolor y la subfertilidad asociados con endometriosis

Antecedentes

La endometriosis es la presencia en sitios inapropiados del tejido que normalmente reviste el útero. Puede causar dolor y subfertilidad. Hay diferentes tratamientos disponibles para la endometriosis, uno de los cuales es la cirugía laparoscópica ("mínimo acceso"), que se realiza para extraer las áreas visibles de endometriosis. Los revisores Cochrane evaluaron las pruebas sobre el uso de la cirugía laparoscópica para tratar el dolor y los problemas de fertilidad en las pacientes con endometriosis. Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas incluyen ablación, que significa la destrucción de una lesión (por ejemplo, mediante quemadura) y la excéresis, que significa la extracción de una lesión.

Características de los estudios

Se incluyeron diez ensayos controlados aleatorios (con 973 participantes). Se realizaron en Australia, Canadá, Egipto, Irán y el Reino Unido. En su mayoría compararon ablación o excéresis laparoscópica versus laparoscopía de diagnóstico solamente. Cuatro de los diez estudios informaron su fuente de financiación. Las pruebas se actualizaron hasta julio de 2013.

Resultados clave

Se encontró que la cirugía laparoscópica puede tener efectos beneficiosos para tratar el dolor general y la subfertilidad asociados con la endometriosis leve a moderada. La excéresis y la ablación laparoscópicas tuvieron una eficacia similar para el alivio del dolor, aunque este resultado provino de un único estudio. No hubo pruebas suficientes sobre los eventos adversos que permitieran establecer alguna conclusión con respecto a la seguridad.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue moderada con respecto a la efectividad de la cirugía laparoscópica. Se necesitan estudios adicionales en este campo y deben informar los eventos adversos como un resultado.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad moderada de que la cirugía laparoscópica para tratar la endometriosis leve y moderada alivia el dolor general y aumenta las tasas de nacidos vivos o embarazo en curso. Hay pruebas de muy baja calidad de que la excéresis y la ablación laparoscópica tuvieron eficacias similares para el alivio del dolor, aunque solamente hubo un estudio relevante. Se necesitan más estudios de investigación que examinen la endometriosis grave, diferentes tipos de dolor asociado con la endometriosis (por ejemplo, la dismenorrea [dolor con la menstruación]) y que comparen las intervenciones laparoscópicas con las intervenciones holísticas y médicas. No hubo pruebas suficientes sobre los eventos adversos que permitieran establecer alguna conclusión con respecto a la seguridad.

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Antecedentes: 

La endometriosis es la presencia de glándulas o estroma endometriales en sitios diferentes de la cavidad uterina y se asocia con dolor y subfertilidad. Las intervenciones quirúrgicas intentan extraer las áreas visibles de endometriosis y restaurar la anatomía.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de los síntomas dolorosos y la subfertilidad asociados con endometriosis.

Estrategia de búsqueda (: 

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), que incluye búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y en registros de ensayos desde su inicio hasta julio de 2013.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que la efectividad y la seguridad de la cirugía laparoscópica utilizada para tratar el dolor o la subfertilidad asociados con endometriosis se comparó con otra intervención laparoscópica o robotizada, tratamiento holístico o médico o laparoscopía de diagnóstico solamente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión realizaron de manera independiente la selección de los estudios, la evaluación de la calidad de los ensayos y la extracción de los datos pertinentes, y los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer autor de la revisión. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos GRADE.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron diez ECA. Los estudios asignaron al azar a 973 participantes que presentaban dolor o subfertilidad asociados con endometriosis. Cinco ECA compararon ablación o excéresis laparoscópica versus laparoscopía de diagnóstico solamente. Dos ECA compararon excéresis laparoscópica versus laparoscopía de diagnóstico solamente. Dos ECA compararon excéresis laparoscópica versus ablación. Un ECA comparó ablación laparoscópica versus laparoscopía de diagnóstico y análogo de la hormona que libera gonadotrofina (GnRHa) inyectable (goserelina) con tratamiento sustituto coadyuvante (add-back). Las limitaciones comunes en los estudios primarios incluyeron falta de cegamiento claramente descrito, la no descripción completa de los métodos de asignación al azar y ocultación de la asignación, y el riesgo de sesgo de desgaste.

La cirugía laparoscópica se asoció con disminución del dolor general (medido como "dolor mejor o mejorado") en comparación con laparoscopía de diagnóstico, ambas a los seis meses (odds ratio [OR] 6,58; IC del 95%: 3,31 a 13,10; tres ECA, 171 participantes, I2 = 0%; pruebas de calidad moderada) y a los 12 meses (OR 10,00; IC del 95%: 3,21 a 31,17; un ECA, 69 participantes; pruebas de baja calidad). Comparada con la laparoscopía de diagnóstico, la cirugía laparoscópica también se asoció con una tasa mayor de nacidos vivos o embarazo en curso (OR 1,94; IC del 95%: 1,20 a 3,16; p = 0,007, dos ECA, 382 participantes, I2 = 0%; pruebas de calidad moderada) y una tasa mayor de embarazo clínico (OR 1,89; IC del 95%: 1,25 a 2,86; p = 0,003, tres ECA, 528 participantes, I2 = 0%; pruebas de calidad moderada). Dos estudios recopilaron datos sobre los eventos adversos (incluida infección, lesión vascular y visceral y conversión a laparotomía) y no informaron eventos en ninguno de los brazos. Otros estudios no informaron este resultado. El efecto similar de la cirugía laparoscópica y la laparotomía de diagnóstico sobre la tasa de aborto espontáneo por embarazo fue poco preciso (OR 0,94; IC del 95%: 0,35 a 2,54; dos estudios, 112 pacientes; pruebas de calidad moderada).

Cuando la ablación laparoscópica se comparó con la laparoscopía de diagnóstico más tratamiento médico (GnRHa más tratamiento sustituto coadyuvante), más pacientes del grupo de ablación informaron que estaban sin dolor a los 12 meses (OR 5,63; IC del 95%: 1,18 a 26,85; un ECA, 35 participantes; pruebas de baja calidad).

La diferencia entre la ablación laparoscópica y la excéresis laparoscópica en la proporción de pacientes que informaron alivio del dolor general a los 12 meses en una escala de dolor EAV de 0 a 10 fue 0 (IC del 95%: -1,22 a 1,22; p = 1,00, un ECA, 103 participantes; pruebas de baja calidad).

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