Estimulación magnética transcraneal para el tratamiento de la epilepsia

Antecedentes

La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente que se presenta en diferentes formas. Muchos individuos con epilepsia logran un control satisfactorio de las convulsiones con los medicamentos antiepilépticos. Sin embargo, cerca de un tercio de los individuos sufren convulsiones frecuentes y sin control, a pesar de tomar la medicación, o bien no pueden tolerar los efectos secundarios de los medicamentos. La cirugía es una opción para algunos individuos con convulsiones descontroladas, pero resulta invasiva y no es apta para todos los individuos. En consecuencia, sigue habiendo una importante necesidad no satisfecha de tratamientos efectivos y seguros para estas epilepsias que son más difíciles de tratar.

La estimulación magnética transcraneal (TMS) es uno de los varios tratamientos de surgimiento reciente que podría ofrecer a los individuos una alternativa segura y no invasiva a la cirugía de la epilepsia. La TMS fue utilizada durante mucho tiempo como una herramienta para estudiar la función cerebral y también se la estudió como un posible tratamiento para numerosos trastornos neurológicos, incluida la epilepsia. Este tratamiento indoloro y no quirúrgico utiliza corrientes magnéticas inducidas para modular la función cerebral y así reducir la tendencia a presentar convulsiones.

Objetivo

Esta revisión se propone evaluar las pruebas de la utilización de la TMS en individuos con epilepsia, en comparación con otros tratamientos disponibles para la reducción de la frecuencia de las convulsiones, mejorar la calidad de vida, reducir las descargas epileptiformes (anomalías agudas y profundas en las pruebas electrográficas del cerebro que sugieren un trastorno cerebral subyacente o una tendencia a las convulsiones que puede ser focal, multifocal o difusa), el consumo de antiepilépticos y los efectos secundarios.

Métodos

La última búsqueda de ensayos para esta revisión fue el 10 de marzo de 2016. Se evaluaron las pruebas de siete ensayos controlados aleatorios (230 participantes) que compararon la TMS con tratamientos de control de TMS ("simulada" [placebo]), medicamentos antiepilépticos y TMS de baja frecuencia). No se pudo combinar los resultados de los estudios analizados debido a las diferencias en los diseños de los estudios; en consecuencia, se resumieron los resultados de los siete estudios de manera narrativa.

Resultados

Algunos de los ensayos revelaron que la TMS reduce la cantidad de convulsiones que presentan los individuos en comparación con el periodo anterior al tratamiento, aunque otros ensayos no revelaron diferencias importantes en la frecuencia de las convulsiones. Cuatro ensayos hallaron una reducción en las descargas epileptiformes después del tratamiento con TMS. Ninguno de los estudios midió las modificaciones en la calidad de vida y solamente un ensayo informó un aumento en la medicación antiepiléptica en una misma persona. Por lo general no se informaron los efectos secundarios; el efecto secundario informado con mayor frecuencia fue la cefalea (y la mayoría de los individuos completaron el tratamiento con TMS).

Calidad de las pruebas

En general, se consideró que la calidad de las pruebas de esta revisión, respecto del resultado principal de reducción de la frecuencia de convulsiones, fue baja, debido a la información poco clara en los trabajos publicados sobre el diseño de los estudios así como la presentación poco clara de los resultados. Esta revisión no proporciona información acerca del efecto de la TMS en la calidad de vida. Es importante que los futuros estudios sean más amplios y midan resultados importantes, como el efecto de la TMS en la reducción de la frecuencia de las convulsiones, la mejoría de la calidad de vida y todos los efectos secundarios asociados con la TMS, en comparación con otros tratamientos disponibles.

Conclusiones de los autores: 

En general, se consideró que la calidad de las pruebas de las medidas de resultado primarias de esta revisión era baja. Existen pruebas de que la rTMS es segura y no está asociada con ningún evento adverso, aunque dada la variabilidad en la técnica y el informe de los resultados que impidieron el metanálisis, las pruebas de la eficacia de la rTMS para la reducción de convulsiones sigue siendo escasa, a pesar de que existen pruebas razonables sobre su eficacia en la reducción de las descargas epileptiformes.

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Antecedentes: 

La epilepsia es un trastorno neurológico con una elevada prevalencia caracterizada por convulsiones repetidas, no provocadas y de diferentes etiologías. Si bien los medicamentos antiepilépticos producen una mejoría clínica en la mayoría de los individuos, cerca de un tercio de los individuos posean epilepsia resistente al fármaco que conlleva una morbimortalidad importante. Existe la necesidad de contar con tratamientos no invasivos y más efectivos para esta población. La estimulación magnética transcraneal (TMS, por sus siglas en inglés) utiliza bobinas electromagnéticas para excitar o inhibir las neuronas, con pulsos repetitivos de baja frecuencia que producen un efecto inhibitorio que, en teoría, podrían reducir la excitabilidad cortical asociada con la epilepsia.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas para el uso de la TMS en individuos con epilepsia resistente al fármaco en comparación con otros tratamientos disponibles para reducir la frecuencia de las convulsiones, mejorar la calidad de vida, reducir las descargas epileptiformes, el consumo de medicamentos antiepilépticos y los efectos secundarios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) vía Registro Cochrane de Estudios en Línea (Cochrane Register of Studies Online, CRSO), MEDLINE (Ovid 1946 hasta 10 marzo 2016), ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) hasta marzo 2016. También se hicieron búsquedas en SCOPUS (1823 hasta junio 2014) como sustituto de Embase (pero ya no es necesario buscar en SCOPUS, porque los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios en EMBASE se incluyen ahora en CENTRAL).

Criterios de selección: 

Los estudios elegibles eran ECA doble ciego, simple ciego o sin cegamiento controlados con placebo, sin tratamiento o con control activo, que utilizaron estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) sin restricción de frecuencia, duración, intensidad o configuración (tratamiento focal o de vértex) en pacientes con epilepsia resistente al fármaco. La búsqueda reveló 274 registros en las bases de datos, que después de la selección, proporcionó siete estudios relevantes de texto completo para la inclusión. De los siete estudios incluidos, cinco eran estudios finalizados, con datos publicados y con ensayos aleatorios y cegados. El número total de participantes en los siete ensayos fue 230.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajo información de cada ensayo, incluyendo datos metodológicos; los datos demográficos de los participantes incluyeron la frecuencia de las convulsiones iniciales, el tipo de fármaco antiepiléptico consumido; detalles de la intervención y grupos de intervención para la comparación; sesgos potenciales; y las medidas de resultado y los puntos temporales, el cambio primario en la frecuencia de las convulsiones o las tasas de pacientes que respondían, así como la calidad de vida y las descargas epileptiformes, los efectos adversos y las modificaciones en el consumo de medicamentos.

Resultados principales: 

Dos de los siete estudios analizados exhibieron una reducción estadísticamente significativa en la tasa de convulsiones respecto del valor inicial (72% y 78,9% de reducción en las convulsiones por semana con relación a la tasa inicial, respectivamente). Los cinco estudios restantes no exhibieron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de convulsiones después del tratamiento con rTMS, en comparación con los controles. No se pudo combinar los resultados de los ensayos en un análisis debido a las diferencias en los diseños de los estudios. Cuatro estudios evaluaron el criterio de valoración secundario de la cantidad media de descargas epilépticas, y tres de los cuatro revelaron una reducción estadísticamente significativa en la descarga. No se evaluó la calidad de vida en ninguno de los estudios. Los efectos adversos fueron poco frecuentes entre los estudios y habitualmente incluían: cefaleas, mareos y tinnitus. No se encontraron cambios significativos en el uso de la medicación en los ensayos.

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