Métodos para calcular la pérdida de sangre después del parto vaginal para mejorar los resultados maternos

¿Cuál es el problema?

Aunque la hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo, ocurre principalmente en los países de bajos ingresos. Ocurre con frecuencia durante el tercer estadio del trabajo de parto, el período desde el parto del feto hasta la expulsión de la placenta y las membranas. Durante este período, el profesional que atiende el parto evalúa cuánta sangre ha perdido la madre.

¿Por qué es esto importante?

Siempre hay alguna pérdida de sangre después del parto del feto, pero cuando esta pérdida es excesiva, se le llama HPP. La HPP grave puede deteriorar la salud de la madre (morbilidad materna) y en ocasiones incluso provocar la muerte, en particular en los países de ingresos bajos y medios. Si la pérdida excesiva de sangre se identifica temprano, las intervenciones para ayudar a contener el flujo de sangre se pueden comenzar antes y mejorar los resultados de salud de la madre. Por lo tanto, es importante encontrar el mejor método para medir la pérdida de sangre después del parto; uno que sea práctico en todos los contextos de parto, incluidos los países de ingresos bajos a medios.

En muchos casos, el profesional que atiende el parto evalúa la pérdida de sangre al observar la cantidad de sangre perdida y calcular el volumen (cálculo visual). Aunque este método no es muy exacto, está disponible en todos los contextos de parto. En otro método, el profesional que atiende el parto coloca una cuña poco profunda debajo de las nalgas de la madre y luego pesa la sangre recogida, junto con la sangre absorbida en las almohadillas y los materiales. A este método se le denomina indirecto. En un método directo que se ha desarrollado, un "paño de parto calibrado" se coloca debajo de las nalgas de la madre y se ata alrededor de la cintura, con la porción calibrada del embudo (que indica cuánta sangre se ha perdido) colgando entre las piernas. También están disponibles otros métodos, como las técnicas de dilución con colorantes y radiactivas, pero estas no son prácticas en muchos contextos de parto.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó evidencia en febrero de 2018 y se encontraron tres ensayos controlados aleatorios con más de 26 000 mujeres. Dos ensayos aportaron datos a los análisis; un estudio no proporcionó datos para cualquiera de los resultados de interés de esta revisión. Todos los ensayos se realizaron en contextos hospitalarios. Dos ensayos se realizaron en la India, el otro se realizó en 13 países europeos diferentes. Los ensayos examinaron diferentes métodos de cálculo de la pérdida de sangre.

Un ensayo (realizado en 13 países europeos y que incluyó a más de 25 000 pacientes) comparó el uso de un paño calibrado (cálculo directo) con el cálculo visual (cálculo indirecto). Evidencia de calidad moderada mostró que probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre los métodos en el riesgo de que las pacientes desarrollaran afecciones graves (p.ej., deficiencias en la formación de coágulos, funcionamiento deficiente del hígado, los riñones y el cerebro, ingreso a cuidados intensivos); se necesitaran transfusiones de sangre; se utilizaran líquidos para mantener la presión arterial; o se administraran fármacos para ayudar a la contracción del útero para detener la hemorragia. El ensayo no informó el número de pacientes que presentaron anemia después del parto, una pérdida de sangre de al menos 500 ml ni infección.

Un ensayo (realizado en la India y que incluyó 900 pacientes) comparó el uso de un paño calibrado (cálculo directo) con pesar y medir la sangre y los materiales que absorben la sangre (método indirecto). Evidencia de alta calidad mostró que los paños calibrados fueron mejores que medir la sangre y los materiales que absorben la sangre para detectar una pérdida de sangre de al menos 500 ml. Evidencia de calidad baja mostró que puede haber poca o ninguna diferencia entre los métodos en la necesidad de transfusión de sangre o de administrar líquidos para mantener la presión arterial. Evidencia de alta calidad mostró poca o ninguna diferencia en la administración de fármacos para ayudar a la contracción del útero para detener la hemorragia. El ensayo no informó el número de pacientes que presentaban anemia después del parto o infección, ni el riesgo de desarrollar afecciones graves (como la deficiencia en la formación de coágulos, el funcionamiento deficiente del hígado, los riñones y el cerebro o el ingreso a cuidados intensivos).

¿Qué significa esto?

No hubo evidencia suficiente para apoyar el uso de un método con respecto a otro para calcular la pérdida de sangre después del parto vaginal. Se necesitan ensayos de alta calidad que midan resultados importantes, como los enumerados en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

En general, la evidencia de esta revisión no es suficiente para apoyar el uso de un método sobre otro para el cálculo de la pérdida de sangre después del parto vaginal. En general, la calidad de la evidencia para los resultados predeterminados varió de baja a alta calidad, y se tomaron decisiones de disminuir la calidad debido a la imprecisión. Los ensayos incluidos no informaron muchos de los resultados primarios y secundarios de la presente revisión.

En los ensayos que evalúan los métodos para calcular la pérdida de sangre durante el parto vaginal, se considera que es importante medir la repercusión sobre los resultados clínicos maternos y neonatales, junto con la exactitud diagnóstica. Este grupo de conocimientos necesita más ensayos controlados aleatorios, bien diseñados y con un poder estadístico apropiado, que relacionen la pérdida de sangre con resultados clínicos relevantes, como los enumerados en esta revisión.

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Antecedentes: 

Alrededor de 358 000 mujeres mueren cada año en el parto, principalmente en los países de bajos ingresos. Más de la mitad de todas las muertes maternas ocurren en el transcurso de 24 horas después del parto; la hemorragia grave en el período posparto es la causa única más importante. En dependencia de la tasa de pérdida de sangre y de otros factores como la anemia preexistente, la hemorragia posparto (HPP) sin tratar puede provocar shock hipovolémico, disfunción multiorgánica y muerte materna, en el transcurso de dos a seis horas.

Esta revisión investigó diferentes métodos para calcular la pérdida de sangre. El método más común de medición de la pérdida de sangre durante el alumbramiento (tercer estadio del trabajo de parto) es el cálculo visual, durante el cual el profesional que atiende el parto hace un cálculo cuantitativo o semicuantitativo de la cantidad de sangre. En la obtención directa de la sangre, toda la sangre perdida durante el alumbramiento (excepto la de la placenta y las membranas) se recoge en una bolsa colectora tunelizada, plástica y desechable, que se acopla a una lámina plástica y se coloca debajo de las nalgas de la paciente. Cuando la hemorragia se detiene, hay dos opciones: la bolsa se puede pesar (también llamada técnica gravimétrica) o se puede calibrar, lo que permite la medición directa. Una medición más precisa de la pérdida de sangre es la concentración de hemoglobina (Hb) en una toma de muestra de sangre venosa, y la espectrofotometría. Con la técnica de dilución con colorantes, se inyecta en la vena una cantidad conocida de colorante y se monitoriza la concentración plasmática después que se detiene la hemorragia del útero. Mediante la medicina nuclear, se inyecta un trazador radiactivo y se monitoriza la concentración después que se detiene la hemorragia del útero. Aunque hipotéticamente estos métodos avanzados podrían proporcionar una mejor cuantificación de la pérdida de sangre, son difíciles de realizar y no son accesibles en la mayoría de los contextos.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de los métodos alternativos para calcular la pérdida de sangre durante el alumbramiento, con el objetivo de ayudar a los profesionales sanitarios a reducir las consecuencias adversas de la hemorragia posparto después del parto vaginal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (2 de febrero de 2018), ClinicalTrials.gov y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP; 21 de marzo de 2018), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorios, incluidos los ensayos aleatorios grupales, que evaluaron los métodos para calcular la pérdida de sangre después del parto vaginal.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

La búsqueda recuperó 62 informes en total. De éstos, se evaluaron 12 informes completos, correspondientes a seis ensayos. Se incluyeron tres ensayos y se excluyó uno; existen dos ensayos en curso.

Los ensayos incluidos se realizaron en contextos hospitalarios. Dos ensayos se realizaron en la India; el tercer ensayo fue un ensayo aleatorio grupal grande que se realizó en 13 países europeos. En general, se consideró que el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos era bajo. Un estudio evaluó el uso de paños calibrados versus el cálculo visual y otro evaluó el uso de paños calibrados versus técnica gravimétrica (pesar los materiales que absorben la sangre), por lo que no fue posible agrupar los datos de los dos estudios. El tercer estudio no midió los resultados de interés, por lo que no contribuyó con datos a los análisis.

Medición directa mediante paños calibrados versus cálculo visual

Un ensayo controlado aleatorio grupal realizado en 13 países de Europa occidental, con más de 25 000 pacientes, examinó esta comparación.

El ensayo no informó la anemia posparto (definida como una Hb inferior a 9 mg/dl), la pérdida de sangre mayor de 500 ml ni la infección materna.

evidencia de calidad moderada indica que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre los grupos en: la morbilidad grave (coagulopatía, insuficiencia orgánica, ingreso a la unidad de cuidados intensivos; cociente de riesgos [CR] corregido 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 1,39); el riesgo de transfusión de sangre (CR corregido 0,82; IC del 95%: 0,46 a 1,46); la administración de expansores del plasma (CR corregido 0,77; IC del 95%: 0,42 a 1,42); y la administración de uterotónicos terapéuticos (CR corregido 0,87; IC del 95%: 0,42 a 1,76).

Medición directa mediante paños calibrados (Excellent BRASSS-V Drape™) versus técnica gravimétrica

Un ensayo controlado aleatorio en la India, con 900 mujeres, examinó esta comparación.

El ensayo no informó la anemia posparto (definida como una Hb inferior a 9 mg/dl), la morbilidad grave ni la infección materna.

Evidencia de alta calidad indica que el uso de paños calibrados mejoró la detección de la pérdida de sangre mayor de 500 ml en comparación con la técnica gravimétrica (CR 1,86; IC del 95%: 1,11 a 3,11). Evidencia de calidad baja indica que puede haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de transfusión de sangre entre los dos grupos (CR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 15,94) o en la administración de expansores del plasma, informada como los líquidos intravenosos administrados para el tratamiento de la HPP (CR 0,67; IC del 95%: 0,19 a 2,35). Evidencia de alta calidad mostró poca o ninguna diferencia en la administración de uterotónicos terapéuticos (CR 1,01; IC del 95%: 0,90 a 1,13), pero la administración de uterotónicos terapéuticos fue muy alta en ambos brazos del estudio (57% y 56%).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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