Inhibidores de trombina directa o inhibidores del factor Xa por vía oral para el tratamiento de la embolia pulmonar

Antecedentes

La tromboembolia venosa es un trastorno en el que se forma un coágulo sanguíneo en las venas profundas (TVP) (con mayor frecuencia en las piernas) que se puede trasladar hasta bloquear las arterias en los pulmones (embolia pulmonar). La embolia pulmonar es potencialmente mortal y ocurre en aproximadamente tres a cuatro por 10 000 personas. Las probabilidades de desarrollar una embolia pulmonar pueden aumentar con los factores de riesgo, que incluyen coágulos anteriores, períodos de inmovilidad prolongados (como los viajes en avión o el reposo en cama), cáncer, exposición a estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales o tratamiento de reemplazo hormonal), trastornos sanguíneos (trombofilia) y traumatismo. Una embolia pulmonar se diagnostica al determinar los factores de riesgo y la exploración de los pulmones para verificar la presencia de un coágulo. Si se confirma una embolia pulmonar, los pacientes reciben tratamiento con un anticoagulante. Este fármaco impide que se formen coágulos adicionales. Hasta hace poco, los fármacos preferidos eran heparina, fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, estos fármacos pueden causar efectos secundarios y tienen limitaciones. Recientemente se han desarrollado dos clases de anticoagulantes orales directos (ACOD): los inhibidores de trombina directa (ITD) y los inhibidores del factor Xa. Existen motivos concretos por los que los ITD y los inhibidores del factor Xa por vía oral podrían ser mejores fármacos para utilizar. Se pueden administrar por vía oral, tienen un efecto previsible, no requieren monitorización frecuente ni una nueva dosis y tienen pocas interacciones medicamentosas conocidas. Esta revisión mide la efectividad y la seguridad de estos fármacos nuevos en comparación con el tratamiento convencional.

Resultados clave

Después de buscar los estudios relevantes hasta enero de 2015 se encontraron cinco estudios con un total combinado de 7897 participantes. Los estudios compararon inhibidores de trombina directa e inhibidores del factor Xa por vía oral con tratamiento convencional. Se consideró si el tratamiento durante tres meses previno los coágulos sanguíneos adicionales y la embolia pulmonar. Los principales resultados de seguridad incluyeron mortalidad y efectos secundarios como hemorragia. Esta revisión indicó que no hubo diferencias entre los ACOD y el tratamiento estándar en cuanto a la prevención de los coágulos recurrentes en los pulmones o las piernas. Además, no hubo diferencias en la mortalidad o las hemorragias. Ningún estudio midió la calidad de vida relacionada con la salud.

Calidad de la evidencia

En los resultados embolia pulmonar recurrente y mortalidad por todas las causas, cuando se compararon los inhibidores del factor Xa por vía oral y la anticoagulación estándar se disminuyó la calidad de las pruebas de alta a moderada debido a las diferencias en los resultados entre los estudios y el número pequeño de estudios incluidos en esta revisión. La calidad de las pruebas para todos los resultados fue alta.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad moderada a alta indican que no hay diferencias entre los ACOD y la anticoagulación estándar para el tratamiento a largo plazo de la embolia pulmonar en los resultados embolia pulmonar recurrente, tromboembolia venosa recurrente, TVP, mortalidad por todas las causas y hemorragia grave.

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Antecedentes: 

La embolia pulmonar es un trastorno potencialmente mortal en el que un coágulo se puede trasladar de las venas profundas, con mayor frecuencia de las piernas, hasta los pulmones. Anteriormente la embolia pulmonar se trataba con los anticoagulantes heparina y antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, recientemente se han desarrollado dos formas de anticoagulantes orales directos (ACOD): los inhibidores de trombina directa (ITD) y los inhibidores del factor Xa por vía oral. Los fármacos nuevos tienen características que pueden ser favorables sobre el tratamiento convencional, incluida la administración oral, un efecto previsible, la falta de monitorización frecuente o de una nueva dosis y pocas interacciones medicamentosas conocidas. Hasta la fecha, ninguna revisión Cochrane ha medido la efectividad y la seguridad de estos fármacos en el tratamiento a largo plazo (duración mínima de tres meses) de la embolia pulmonar.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los ITD y los inhibidores del factor Xa por vía oral para el tratamiento a largo plazo de la embolia pulmonar.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el registro especializado (última búsqueda enero 2015) y en el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (última búsqueda enero 2015). También se realizaron búsquedas de detalles sobre estudios en curso o no publicados en las bases de datos de ensayos clínicos. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes recuperados mediante las búsquedas electrónicas para obtener citas adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que asignaron al azar a pacientes con embolia pulmonar confirmada con técnicas de imaginología estándar a recibir un ITD por vía oral o un inhibidor del factor Xa por vía oral para el tratamiento a largo plazo (duración mínima de tres meses) de la embolia pulmonar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (LR, JM), de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con el tercer autor (PK). Se utilizaron metanálisis cuando la heterogeneidad se consideró baja. Los dos resultados primarios fueron la tromboembolia venosa recurrente y la embolia pulmonar. Otros resultados incluyeron mortalidad por todas las causas y hemorragia grave. Todos los resultados se calcularon mediante un odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorios con un total de 7897 participantes. Dos estudios evaluaron un ITD por vía oral (dabigatrán) y tres estudios analizaron inhibidores del factor Xa por vía oral (uno rivaroxabán, uno edoxabán y uno apixabán).

El análisis no mostró diferencias en la efectividad de los ITD por vía oral y la anticoagulación estándar para prevenir la embolia pulmonar recurrente (OR 1,02; IC del 95%: 0,50 a 2,04; dos estudios; 1602 participantes; pruebas de alta calidad), la tromboembolia venosa recurrente (OR 0,93; IC del 95%: 0,52 a 1,66; dos estudios; 1602 participantes; pruebas de alta calidad), la trombosis venosa profunda (TVP) (OR 0,79; IC del 95%: 0,29 a 2,13; dos estudios; 1602 participantes; pruebas de alta calidad) y la hemorragia grave (OR 0,50; IC del 95%: 0,15 a 1,68; dos estudios; 1527 participantes; pruebas de alta calidad).

Para los inhibidores del factor Xa por vía oral, al combinar los tres estudios incluidos en los metanálisis hubo heterogeneidad significativa para la embolia pulmonar recurrente (OR 1,08; IC del 95%: 0,46 a 2,56; dos estudios; 4509 participantes; I2 = 58%; pruebas de calidad moderada). Los inhibidores del factor Xa por vía oral no fueron ni más ni menos efectivos para la prevención de la tromboembolia venosa recurrente (OR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,15; tres estudios; 6295 participantes; pruebas de alta calidad), la TVP (OR 0,72; IC del 95%: 0,39 a 1,32; dos estudios; 4509 participantes; pruebas de alta calidad), la mortalidad por todas las causas (OR 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,70; un estudio; 4817 participantes; pruebas de calidad moderada) o la hemorragia grave (OR 0,97; IC del 95%: 0,59 a 1,62; dos estudios; 4507 participantes; pruebas de alta calidad). Ninguno de los estudios midió la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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