Solución salina concentrada versus otros tratamientos para disminuir la presión alrededor del cerebro en pacientes con lesión cerebral traumática aguda

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de las infusiones (cuando se administra una sustancia a través de una vena) de solución salina hipertónica (solución de sal concentrada [cloruro de sodio]) en comparación con otros tipos de infusión para disminuir la presión intracraneal (presión dentro y alrededor del cerebro) en el tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda.

Antecedentes

La lesión cerebral traumática aguda (lesión cerebral repentina y grave, a menudo causada por accidentes) es una causa principal de muerte y discapacidad en todo el mundo, especialmente en niños y jóvenes. La hipertensión intracraneal (la acumulación de presión alta dentro y alrededor del cerebro) es común después de que el cerebro ha sufrido daños. Este hecho se debe a que el cráneo es un compartimento rígido que contiene tres partes: tejido cerebral blando, sangre y líquido cefalorraquídeo. Si se produce un aumento en el volumen de un componente, como hematomas (acumulaciones de sangre) dentro del tejido blando del cerebro, el volumen de uno o más de los otros componentes debe disminuir; de lo contrario, la presión intracraneal aumentará. Si la presión intracraneal aumenta más allá de determinados límites, hay un desequilibrio y el flujo de sangre al cerebro se vuelve peligrosamente bajo. Esta hipertensión intracraneal puede causar efectos graves que incluyen daño cerebral y muerte. La terapia hiperosmolar es un tratamiento importante para la hipertensión intracraneal. Un tipo de terapia hiperosmolar implica una infusión de solución salina concentrada (hipertónica) (sal de mesa/cloruro de sodio) en la sangre; también se pueden utilizar otros tratamientos como el manitol (una forma de azúcar). Dichos tratamientos pueden disminuir la presión intracraneal mediante la reducción del volumen de agua dentro y entre las células cerebrales.

Características de los ensayos

En diciembre 2019 los autores de esta revisión buscaron ensayos aleatorizados que compararan los efectos y la seguridad de la solución salina hipertónica con otras infusiones de líquidos que se utilizan para disminuir la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática aguda. Los autores de la revisión buscaron en una amplia variedad de bases de datos médicas e identificaron seis ensayos relevantes, con datos de un total de 287 participantes. Todos los ensayos fueron ensayos controlados aleatorizados, que producen la evidencia más fiable. Se realizaron tres ensayos en la India, uno en Francia y otro en Alemania, y uno incluyó a pacientes tanto de Francia como de Israel. La mayoría de los pacientes en los ensayos (91%) tuvieron una lesión cerebral traumática. Los ensayos compararon diversas concentraciones de solución salina hipertónica con manitol o manitol en combinación con glicerol.

Resultados clave

Sobre la base de los datos limitados de estos seis ensayos, no hay evidencia clara que apoye el uso de una infusión salina hipertónica por sobre la infusión de manitol para los pacientes con lesión cerebral traumática aguda. Los efectos adversos de los tratamientos no se midieron de forma habitual.

Se necesitan más estudios de investigación. Los ensayos futuros deben ser más grandes e informarse de manera adecuada. Los puntos potenciales para la investigación incluyen si hay una concentración particular de infusión, o un período de tiempo durante el cual se administra la infusión, que beneficie a los pacientes con hipertensión intracraneal después de una lesión cerebral traumática.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se propuso encontrar ensayos que compararan la solución salina hipertónica con un rango potencial de otros agentes hipotensores intracraneales, pero solo se identificaron ensayos que la comparaban con manitol o manitol en combinación con glicerol. Sobre la base de los datos limitados, hay evidencia débil para sugerir que la solución salina hipertónica no es mejor que el manitol en cuanto a la eficacia y la seguridad en el tratamiento a largo plazo de la lesión cerebral traumática aguda. La investigación futura debe comprender ensayos grandes, en sitios múltiples, registrados prospectivamente e informados de acuerdo con la mejor práctica actual. Los ensayos deben investigar cuestiones como el tipo de lesión cerebral traumática que sufren los participantes y la concentración de la infusión y el período de tiempo durante el cual se administra la infusión.

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Antecedentes: 

Se ha demostrado que el aumento de la presión intracraneal está fuertemente asociado con resultados neurológicos deficientes y con mortalidad en los pacientes con lesión cerebral traumática aguda. Actualmente, la mayoría de los esfuerzos para tratar estas lesiones se centran en el control de la presión intracraneal. La solución salina hipertónica es una terapia hiperosmolar que se utiliza en la lesión cerebral traumática para reducir la presión intracraneal. Todavía se debate la efectividad de la solución salina hipertónica comparada con otros agentes hipotensores intracraneales en el tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda, tanto a corto como a largo plazo.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad comparativa de la solución salina hipertónica versus otros agentes hipotensores intracraneales en el tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries' Specialised Register), CENTRAL, PubMed, Embase Classic+Embase, ISI Web of Science: Science Citation Index y Conference Proceedings Citation Index-Science, así como en los registros de ensayos, el 11 de diciembre 2019. Estas búsquedas se complementaron con búsquedas en cuatro bases de datos chinas importantes el 19 de septiembre 2018. También se verificaron las bibliografías y se estableció contacto con los autores de los ensayos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se intentó identificar todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de la solución salina hipertónica versus otros agentes hipotensores intracraneales para los pacientes con lesión cerebral traumática aguda de cualquier gravedad. Se excluyeron los ensayos cruzados (cross-over) por ser incompatibles con la evaluación de los resultados a largo plazo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda para identificar los ensayos potencialmente elegibles y extrajeron los datos mediante un formulario estándar de extracción de datos. Las medidas de resultado incluyeron: mortalidad al final del seguimiento (por todas las causas); muerte o discapacidad (según la medición de la Glasgow Outcome Scale [GOS]); presión intracraneal no controlada (definida como el fracaso en la disminución de la presión intracraneal para alcanzar el objetivo o la necesidad de una intervención adicional); y eventos adversos, p.ej. fenómenos de rebote; edema pulmonar; insuficiencia renal aguda durante el tratamiento).

Resultados principales: 

Seis ensayos, que incluían datos de 287 pacientes, cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de los participantes (91%) tuvieron un diagnóstico de lesión cerebral traumática grave. En cada ensayo hubo inquietudes acerca de dominios particulares del riesgo de sesgo, ya que los médicos no estaban cegados de manera confiable a la asignación, dos ensayos contenían a participantes con afecciones diferentes a la lesión cerebral traumática y en un ensayo, hubo inquietudes acerca de los datos faltantes para medidas de resultado importantes. El protocolo original estuvo disponible solo para un ensayo y otros ensayos (cuando se registraron) se registraron de forma retrospectiva.

El metanálisis tanto para el resultado primario (mortalidad al final del seguimiento) como para el "resultado deficiente" según los criterios dicotómicos convencionales de la GOS, solo fue posible para dos ensayos. La síntesis de los resultados a largo plazo se vio inhibida por el hecho de que dos ensayos interrumpieron la obtención de datos dentro de las dos horas de una dosis única en bolo de un agente hipotensor intracraneal y uno en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Solo tres ensayos recopilaron datos después de que los participantes fueron dados de alta del hospital, uno de los cuales no informó de la mortalidad e informó de un "resultado deficiente" según los criterios de la GOS de una manera no convencional. La cantidad considerable de datos faltantes en un ensayo clave significaron que en el metanálisis se informaron las estimaciones del "mejor caso" y del "peor caso" junto con el análisis de casos disponibles. En ningún escenario se discernió una diferencia clara entre los tratamientos para la mortalidad o el resultado neurológico deficiente.

Debido a la variación en las modalidades de administración del fármaco (incluido si siguió o no el drenaje del líquido cefalorraquídeo [LCR]) y también a los diferentes tiempos de seguimiento y las maneras de informar los cambios en la presión intracraneal, así como la ausencia de una definición uniforme de "presión intracraneal no controlada", no se realizó un metanálisis para este resultado y se informaron los resultados de forma narrativa, por ensayo individual. Los ensayos tendieron a informar que ambos tratamientos eran efectivos para reducir la hipertensión intracraneal, pero que la solución salina hipertónica tuvo mayores beneficios, y generalmente agregaron que era necesario considerar los factores previos al tratamiento (p.ej. el sodio sérico y la hemodinámica tanto sistémica como cerebral). Ningún ensayo proporcionó datos para los otros resultados de interés. Se considera que la calidad de la evidencia para todos los resultados es muy baja, según lo evaluado con los criterios GRADE; se disminuyó la calidad de todas las conclusiones debido a la imprecisión (tamaño de la muestra pequeño), la falta de direccionalidad (debido a la elección de la medición o a la selección de los participantes sin lesión cerebral traumática) y, en algunos casos, el riesgo de sesgo y la inconsistencia.

Solo uno de los ensayos incluidos informó datos sobre los efectos adversos; un fenómeno de rebote, que estuvo presente solo en el grupo de comparación (manitol). Ninguno de los ensayos informó datos sobre el edema pulmonar o la insuficiencia renal aguda durante el tratamiento. En general, los autores de los ensayos no parecen haber buscado recopilar rigurosamente los datos sobre los eventos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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