Períodos cortos de obstrucción del flujo sanguíneo de los miembros para reducir la lesión renal

¿Cuál es el problema?

El riñón es muy sensible a la escasez de flujo sanguíneo y, por lo tanto, de suministro de oxígeno. Este hecho puede dar lugar a lesión renal irreversible, lo que da lugar a hemodiálisis o muerte. La lesión renal no sólo se relaciona con la falta temporal de suministro de oxígeno, sino que también se debe a la resaturación del flujo sanguíneo. En esta etapa, los productos tóxicos se liberan e inician una reacción del cuerpo que causa daño celular adicional dentro del riñón, la denominada "lesión por isquemia-reperfusión". La falta de suministro de oxígeno a la lesión renal puede tener muchas causas diferentes, por ejemplo, los cambios de presión arterial que se pueden producir durante una cirugía mayor.

¿Qué se hizo?

La hipótesis de esta revisión es que los períodos cortos inocuos (cinco minutos) de obstrucción del flujo sanguíneo a un órgano pueden reducir la lesión en este órgano particular (preacondicionamiento isquémico local), pero también puede reducir la lesión de otros órganos distantes (preacondicionamiento isquémico remoto). La obstrucción del flujo sanguíneo en un miembro se puede lograr de forma fácil y segura al colocar el manguito inflable de presión arterial alrededor del brazo o la pierna. El mecanismo de este preacondicionamiento isquémico remoto no se conoce con precisión; se supone que se transfiere una señal protectora del órgano remoto al riñón a través de la sangre o el sistema nervioso.

En este análisis el objetivo principal es investigar si el preacondicionamiento isquémico remoto es seguro y efectivo para reducir la lesión renal en los pacientes sometidos a un procedimiento (quirúrgico) en el que puede ocurrir lesión renal. La lesión renal después del trasplante renal puede tener una fisiopatología subyacente diferente y, por lo tanto, no se consideraron los estudios sobre este tema. Se evaluará el impacto del preacondicionamiento isquémico remoto en la necesidad de diálisis, la estancia hospitalaria y la mortalidad.

¿Qué se encontró?

Se realizó una búsqueda en toda la literatura disponible el 8 de agosto de 2016 para encontrar todos los estudios controlados aleatorios. en este análisis, se incluyeron 28 estudios con 6851 pacientes. Cinco estudios incluyeron niños sometidos a cirugía cardíaca. Los estudios en adultos incluyeron a pacientes sometidos a cirugía mayor vascular (tres estudios), cirugía cardíaca (nueve estudios), cirugía de revascularización arterial coronaria (diez estudios) y resección renal parcial (un estudio). La calidad general de los estudios fue aceptable.

Veinte estudios fueron financiados sin mediar un interés económico. Un estudio fue patrocinado por una fuente con interés comercial. Los otros siete estudios no informaron sobre la financiación.

El preacondicionamiento isquémico remoto realizado con un manguito de presión arterial parece ser seguro, ya que sólo dos de 15 estudios informaron efectos adversos (6/1999 en el grupo de preacondicionamiento isquémico remoto y 1/1994 en el grupo control). Sin embargo, el preacondicionamiento isquémico remoto mediante pinzamiento vascular puede provocar complicaciones vasculares. La lesión renal en los pacientes sometidos a procedimientos (quirúrgicos) en los cuales puede ocurrir lesión renal no se redujo mediante el preacondicionamiento isquémico remoto, medida al día uno, dos o tres después de la cirugía. La necesidad de diálisis, la estancia hospitalaria y la muerte no se redujeron mediante el preacondicionamiento isquémico remoto.

Conclusión

Aunque el preacondicionamiento isquémico remoto mediante el manguito inflable es seguro, los datos disponibles no confirman la eficacia del preacondicionamiento isquémico remoto para reducir la lesión renal.

Conclusiones de los autores: 

El preacondicionamiento isquémico remoto mediante un manguito inflable parece ser un método seguro y probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la creatinina sérica, los efectos adversos, la necesidad de diálisis, la duración de la estancia hospitalaria, la muerte y en la incidencia de lesión renal aguda. En general la evidencia tuvo una confiabilidad moderada a alta; sin embargo, los datos disponibles no confirman la eficacia del preacondicionamiento isquémico remoto para reducir la lesión renal por isquemia-reperfusión en los pacientes sometidos a cirugía mayor cardíaca y vascular, en las que puede ocurrir lesión renal por isquemia-reperfusión.

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Antecedentes: 

La lesión por isquemia-reperfusión puede provocar disfunción o insuficiencia renal. El preacondicionamiento isquémico es un período corto de privación de la irrigación sanguínea a órganos o tejidos concretos, seguido de un período de reperfusión. Esta estrategia tiene la posibilidad de proteger a los riñones de la lesión por isquemia-reperfusión.

Objetivos: 

Esta revisión tuvo como objetivo analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales del preacondicionamiento isquémico local y remoto para reducir la lesión por isquemia y reperfusión entre los pacientes con lesión renal por isquemia-reperfusión.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 5 agosto 2016, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que midieron la funcionalidad renal y la función del preacondicionamiento isquémico en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica que induce lesión renal. Se excluyeron los estudios de trasplante renal.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó la eligibilidad y calidad de los estudios; dos autores independientes extrajeron los datos. Se obtuvieron las características básicas de los estudios: tipo de cirugía, protocolo de preacondicionamiento isquémico remoto, tipo de anestesia. Se obtuvieron las mediciones de los resultados primarios: creatinina sérica y efectos adversos del preacondicionamiento isquémico remoto y mediciones de los resultados secundarios: lesión renal aguda, necesidad de diálisis, lipocalina asociada con gelatinasa de neutrófilos, estancia hospitalaria y mortalidad. Las estimaciones resumen del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, así como la diferencia de medias (DM) y los IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 estudios que asignaron al azar un total de 6851 pacientes. La evaluación del riesgo de sesgo indicó un riesgo de sesgo incierto a bajo en la mayoría de los estudios. En la consistencia con respecto a la dirección de los efectos, los resultados continuos con valores negativos y los resultados dicotómicos con valores menores de uno favorecen al preacondicionamiento isquémico remoto. Según evidencia de alta calidad, el preacondicionamiento isquémico remoto logró poca o ninguna diferencia en la reducción de los niveles de creatinina sérica en el día uno (14 estudios, 1022 participantes: DM -0,02 mg/dl; IC del 95%: -0,05 a 0,02; I2 = 21%), dos (nueve estudios, 770 participantes: DM -0,04 mg/dl; IC del 95%: -0,09 a 0,02; I2 = 31%), y tres después de la cirugía (seis estudios, 417 participantes: DM -0,05 mg/dl; IC del 95%: -0,19 a 0,10; I2= 68%) en comparación con control.

Ocurrieron eventos adversos graves en cuatro pacientes que recibieron preacondicionamiento isquémico remoto por pinzamiento ilíaco. No está claro si el preacondicionamiento isquémico remoto mediante un manguito inflable provoca mayores efectos adversos en comparación con control porque la confiabilidad de la evidencia es baja (15 estudios, 3993 participantes: CR 3,47; IC del 95%: 0,55 a 21,76; I2 = 0%); sólo dos de 15 estudios informaron algún efecto adverso (6/1999 en el grupo de preacondicionamiento isquémico remoto y 1/1994 en el grupo control); los 13 estudios restantes no señalaron que se observaran efectos adversos en ninguno de los grupos.

En comparación con control, el preacondicionamiento isquémico remoto logró poca o ninguna diferencia en la necesidad de diálisis (13 estudios, 2417 participantes: CR 0,85; IC del 95%: 0,37 a 1,94; I2 = 60%; pruebas de calidad moderada), duración de la estancia hospitalaria (ocho estudios, 920 participantes: DM 0,17 días; IC del 95%: -0,46 a 0,80; I2 = 49%, pruebas de alta calidad), o mortalidad por todas las causas (24 estudios, 4931 participantes: CR 0,86; IC del 95%: 0,54 a 1,37; I2 = 0%, pruebas de alta calidad).

El preacondicionamiento isquémico remoto puede haber mejorado ligeramente la incidencia de lesión renal aguda con el uso de los criterios AKIN (ocho estudios, 2364 participantes: CR 0,76; IC del 95%: 0,57 a 1,00; I2 = 61%, pruebas de alta calidad) o los criterios RIFLE (tres estudios, 1586 participantes: CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,12; I2 = 0%, pruebas de calidad moderada).

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