Prueba rápida GenoType® MTBDRsl para detectar la resistencia a los fármacos de segunda línea contra la TB

Antecedentes

Se dispone de diferentes fármacos para el tratamiento de la tuberculosis (TB), aunque la resistencia a estos fármacos es un problema creciente. Los pacientes con tuberculosis farmacorresistente requieren fármacos de segunda línea contra la TB que, comparados con los fármacos de primera línea, se deben tomar durante más tiempo y se pueden asociar con más efectos perjudiciales. La detección rápida de la farmacorresistencia de la TB es importante para mejorar la salud, reducir las muertes y reducir la propagación de la tuberculosis farmacorresistente.

Definiciones
La tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-RMF) es causada por bacterias de la TB que son resistentes a al menos la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos más potentes contra la TB.

La TB altamente resistente a los fármacos (TB-ARF) es un tipo de TB-RMF que es resistente a casi todos los fármacos contra la TB.

¿Qué prueba se evalúa mediante esta revisión?

GenoType® MTBDRsl (MTBDRsl) es una prueba rápida para detectar la resistencia a los fármacos de segunda línea contra la TB. En pacientes con TB-RMF, la MTBDRsl se utiliza para detectar la farmacorresistencia adicional. La prueba se puede realizar en bacterias de la TB que crecen en cultivos de la muestra de un paciente (pruebas indirectas) o en la muestra de un paciente (pruebas directas), lo que elimina los retrasos asociados con el cultivo. La versión 1.0 de la MTBDRsl requiere que una muestra tenga una baciloscopia positiva por microscopía, mientras que la versión 2.0 (comercializada en 2015) puede utilizar una muestra con baciloscopia positiva o negativa.

¿Cuáles son los objetivos de la revisión?

Se deseaba determinar cuán exacta es la MTBDRsl para detectar la farmacorresistencia; comparar las pruebas indirectas y directas; y comparar las dos versiones de la prueba.

¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?

Se buscaron y utilizaron estudios publicados hasta el 21 de septiembre de 2015.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se encontraron 27 estudios; 26 estudios evaluaron la versión 1.0 de la MTBDRsl y un estudio evaluó la versión 2.0.

Fármacos del tipo de las fluoroquinolonas

La versión 1.0 de la MTBDRsl (muestra con baciloscopia positiva) detectó el 86% de los pacientes con resistencia a las fluoroquinolonas y en pocas ocasiones dio un resultado positivo en los pacientes sin resistencia (GRADE, evidencia de calidad moderada).

Fármacos inyectables de segunda línea

La versión 1.0 de la MTBDRsl (muestra con baciloscopia positiva) detectó el 87% de los pacientes con resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y en pocas ocasiones dio un resultado positivo en los pacientes sin resistencia (GRADE, evidencia de baja calidad).

TB-ARF

La versión 1.0 de la MTBDRsl (muestra con baciloscopia positiva) detectó el 69% de los pacientes con TB-ARF y en pocas ocasiones dio un resultado positivo en los pacientes sin resistencia (GRADE, evidencia de baja calidad).

Para la versión 1.0 de la MTBDRsl se encontraron resultados similares de las pruebas indirectas y directas (muestra con baciloscopia positiva).

Debido a que sólo se identificó un estudio que evaluó la versión 2.0 de la MTBDRsl, no fue posible asegurar la exactitud diagnóstica de la versión 2.0. Además, no fue posible comparar la exactitud de las dos versiones.

¿Cuál es la calidad metodológica de la evidencia?

Se utilizó la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) para evaluar la calidad de los estudios. En general se consideró que los estudios incluidos fueron de alta calidad; sin embargo, hubo inquietudes acerca de cómo se aplicó el estándar de referencia (el parámetro de referencia contra el que se midió la MTBDRsl).

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La MTBDRsl (muestra con baciloscopia positiva) identificó a la mayoría de los pacientes con farmacorresistencia de segunda línea. Cuando la prueba informa un resultado negativo, todavía se puede utilizar la prueba convencional para la farmacorresistencia.

Conclusiones de los autores: 

En pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina o resistente a múltiples fármacos, la MTBDRsl realizada en un aislado de cultivo o en una muestra con baciloscopia positiva puede ser útil para la detección de la farmacorresistencia de segunda línea. La MTBDRsl (muestra con baciloscopia positiva) clasificó correctamente a alrededor de seis de cada siete pacientes como que presentaban resistencia a las fluoroquinolonas o a los FISL, aunque los cálculos de la sensibilidad para la resistencia a los FISL varió. En pocas ocasiones la prueba dio un resultado positivo en los pacientes sin farmacorresistencia. Sin embargo, cuando no se detecta farmacorresistencia de segunda línea (el resultado de la MTBDRsl es negativo), todavía puede utilizarse la PSF convencional para evaluar a los pacientes con respecto a la resistencia a las fluoroquinolonas o a los FISL.

Se recomienda que los trabajos futuros evalúen la versión 2.0 de la MTBDRsl, en particular en los muestras con baciloscopia negativa y en diferentes contextos para tomar en cuenta las diferentes mutaciones que causan resistencia, que pueden variar según la cepa. Los investigadores también deben considerar la posibilidad de incorporar las concentraciones críticas recomendadas por la OMS en sus estándares de referencia basados en cultivo.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

GenoType® MTBDRsl (MTBDRsl) es una prueba rápida basada en el ADN para la detección de mutaciones específicas asociadas con la resistencia a las fluoroquinolonas y a los fármacos inyectables de segunda línea (FISL) en el complejo Mycobacterium tuberculosis. La versión 2.0 de la MTBDRsl (comercializada en 2015) identifica las mutaciones detectadas por la versión 1.0, así como mutaciones adicionales. La prueba se puede realizar en un aislado de cultivo o en una muestra del paciente, lo que elimina los retrasos asociados con el cultivo. La versión 1.0 requiere una muestra con baciloscopia positiva, mientras que la versión 2.0 puede utilizar una muestra con baciloscopia positiva o negativa. Esta revisión actualizada se realizó como parte de un proceso de la Organización Mundial de la Salud para formular las guías actualizadas para el uso de la MTBDRsl.

Objetivos: 

Evaluar y comparar la exactitud diagnóstica de la MTBDRsl para: 1. la resistencia a fluoroquinolonas, 2. la resistencia a los FISL, y 3. la tuberculosis de alta resistencia a los fármacos, indirectamente en un aislado de M. tuberculosis obtenido de un cultivo o directamente de la muestra de un paciente. Los participantes fueron pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina o resistente a múltiples fármacos. La función de la MTBDRsl sería una prueba inicial que reemplaza a la prueba de susceptibilidad farmacológica (PSF) basada en cultivo, para detectar la farmacorresistencia de segunda línea.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos, sin restricciones de idioma, hasta el 21 septiembre de 2015: registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register); MEDLINE; Embase OVID; Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index-Science, y en BIOSIS Previews (las tres de Web of Science); LILACS; y SCOPUS; registros de ensayos en curso; y en ProQuest Dissertations & Theses A&I. Se revisaron las referencias de los estudios incluidos y se contactó con especialistas en el tema.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios transversales y de casos y controles que determinaron la exactitud de la MTBDRsl contra un estándar de referencia definido (PSF basada en cultivo, secuenciación genética o ambas).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de manera independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad con la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) Los datos de las versiones 1.0 y 2.0 se resumieron por separado. Se calculó la sensibilidad y la especificidad de la MTBDRsl para la resistencia a las fluoroquinolonas, la resistencia a los FISL y la tuberculosis de alta resistencia a los fármacos, cuando la prueba se realizó indirecta o directamente (muestra con baciloscopia positiva para la versión 1.0, muestra con baciloscopia positiva o negativa para la versión 2.0). Se exploró la influencia sobre los cálculos de la exactitud de los fármacos individuales de una clase de fármaco y de diferentes estándares de referencia. La mayoría de los análisis se realizaron con un modelo de efectos aleatorios de dos variables, y la PSF basada en cultivo fue el estándar de referencia.

Resultados principales: 

Se excluyeron 27 estudios. Veintiséis estudios evaluaron la versión 1.0 y un estudio la versión 2.0. De 26 estudios que declararon el país de origen de la muestra, 15 estudios (58%) evaluaron pacientes de países de ingresos bajos o medianos. En general, se consideró que los estudios tuvieron una calidad metodológica alta. Sin embargo, sólo tres estudios (11%) tuvieron bajo riesgo de sesgo para el estándar de referencia; estos estudios utilizaron las concentraciones críticas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para todos los fármacos en el estándar de referencia de la PSF basada en cultivo.

MTBDRsl versión 1.0

Resistencia a fluoroquinolonas: para las pruebas indirectas, la sensibilidad y la especificidad (intervalo de confianza [IC] del 95%) agrupadas de la MTBDRsl fueron 85,6% (79,2% a 90,4%) y 98,5% (95,7% a 99,5%), (19 estudios, 2223 participantes); para las pruebas directas (muestra con baciloscopia positiva), la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron 86,2% (74,6% a 93,0%) y 98,6% (96,9% a 99,4%), (nueve estudios, 1771 participantes, evidencia de calidad moderada ).

Resistencia a los FISL: para las pruebas indirectas, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la MTBDRsl fueron 76,5% (63,3% a 86,0%) y 99,1% (97,3% a 99,7%), (16 estudios, 1921 participantes); para las pruebas directas (muestra con baciloscopia positiva), la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron 87,0% (38,1% a 98,6%) y 99,5% (93,6% a 100,0%), (ocho estudios, 1639 participantes, evidencia de baja calidad).

Tuberculosis de alta resistencia a los fármacos: para las pruebas indirectas, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la MTBDR sl fueron 70,9% (42,9% a 88,8%) y 98,8% (96,1% a 99,6%), (ocho estudios, 880 participantes); para las pruebas directas (muestra con baciloscopia positiva), la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron 69,4% (38,8% a 89,0%) y 99,4% (95,0% a 99,3%), (seis estudios, 1420 participantes, evidencia de baja calidad).

Al igual que en la revisión Cochrane original, no se encontró evidencia de una diferencia significativa en la exactitud de la versión 1.0 de la MTBDRsl entre las pruebas indirectas y directas de resistencia a las fluoroquinolonas, la resistencia a los FISL y la tuberculosis de alta resistencia a los fármacos.

MTBDRsl versión 2.0

Resistencia a fluoroquinolonas: para las pruebas directas, la sensibilidad y la especificidad de la MTBDRsl fueron 97% (83% a 100%) y 98% (93% a 100%), muestra con baciloscopia positiva; y 80% (28% a 99%) y 100% (40% a 100%), muestra con baciloscopia negativa.

Resistencia a los FISL: para las pruebas directas, la sensibilidad y la especificidad de la MTBDRsl fueron 89% (72% a 98%) y 90% (84% a 95%), muestra con baciloscopia positiva; y 80% (28% a 99%) y 100% (40% a 100%), muestra con baciloscopia negativa.

Tuberculosis de alta resistencia a los fármacos: para las pruebas directas, la sensibilidad y la especificidad de la MTBDRsl fueron 79% (49% a 95%) y 97% (93% a 99%), muestra con baciloscopia positiva; y 50% (1% a 99%) y 100% (59% a 100%), muestra con baciloscopia negativa.

No hubo datos suficientes para calcular la sensibilidad y la especificidad resumida de la versión 2.0 (muestras con baciloscopia positiva y negativa) o para comparar la exactitud de las dos versiones.

Una limitación fue que, en su mayoría, los estudios incluidos no utilizaron de manera consistente las concentraciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los fármacos en el estándar de referencia de la PSF basada en cultivo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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