Quimioterapia después de la cirugía para el cáncer de endometrio en estadio III y IV

Tema: El cáncer de endometrio avanzado (estadio III y IV de FIGO) es el cáncer de útero que se ha propagado más allá del útero a los ovarios, la vagina, otros tejidos adyacentes, los ganglios linfáticos de drenaje u otros órganos. Las pacientes generalmente reciben tratamiento quirúrgico para extraer la mayor cantidad posible del tumor. Luego se les ofrece radioterapia (rayos X de alta energía y otros rayos que destruyen las células cancerosas) adyuvante (que significa “agregada”), o quimioterapia (fármacos anticancerosos), o ambas. Existen dudas en cuanto a qué tratamiento (radio- o quimioterapia o ambas) después de la cirugía presenta el mayor efecto sobre la supervivencia, y qué fármacos anticancerosos funcionan mejor.

El objetivo de la revisión fue: Se procuró determinar si la quimioterapia después de la cirugía es efectiva en comparación con la radioterapia, en pacientes con cáncer de útero avanzado.

¿Cómo se realizó la revisión?Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA) en la literatura desde 1966 hasta noviembre de 2013. Se incluyeron cuatro ECA en riesgo bajo a moderado de sesgo con 1269 mujeres. Se escribió a los investigadores de tres ensayos para obtener datos no publicados. Tres de los cuatro ensayos compararon intervenciones similares (quimioterapia versus radioterapia después de la cirugía). Se agruparon los datos de la supervivencia (incluidos los datos no publicados) de dos ensayos y se aguardan los datos no publicados del tercer ensayo. El cuarto ensayo comparó dos tipos de tratamientos con quimioterapia después de que todas las pacientes habían sido sometidas a cirugía y radioterapia.

¿Cuáles son los principales hallazgos? Las pacientes que recibieron quimioterapia después de la cirugía (inicio dentro de las ocho semanas desde la cirugía) sobrevivieron aproximadamente un 25% más que las que recibieron radioterapia después de la cirugía. Si se asume que un 60% de las pacientes con cáncer de endometrio en estadio III generalmente sobreviven al menos cinco años después de la cirugía y la radioterapia, esta cifra aumentaría a 75% si en cambio reciben cirugía y quimioterapia, dependiendo de otros factores de riesgo, como la edad. El riesgo de muerte que podría haber sido causado por el tratamiento fue bajo tanto con quimioterapia como con radioterapia aunque no fue posible tener la seguridad de si un tratamiento fue más nocivo que el otro. La quimioterapia puede asociarse con más efectos secundarios (recuentos sanguíneos bajos, daño nervioso y alopecia) en comparación con la radioterapia.

En el ensayo que comparó dos tratamientos con quimioterapia diferentes, no hubo pruebas claras de que la administración de tres fármacos anticancerosos fuese mejor que la administración de dos. Sin embargo, todavía no se informaron los resultados finales de la supervivencia general de este ensayo. Los efectos secundarios graves fueron mucho más comunes en las pacientes tratadas con tres fármacos anticancerosos en comparación con dos fármacos.

¿Cuáles son las conclusiones? La quimioterapia parece ser más efectiva que la radioterapia después de la cirugía para las pacientes con cáncer de endometrio en estadio III y IV aunque puede causar más efectos secundarios. Se necesita más investigación para determinar si el agregado de radioterapia a la quimioterapia mejora los resultados y qué fármacos anticancerosos son mejores.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad moderada de que la quimioterapia aumenta el tiempo de supervivencia después de la cirugía primaria en aproximadamente un 25% en relación con la radioterapia en el cáncer de endometrio en estadio III y IV. Existen pruebas limitadas de que se asocia con más efectos adversos. Hay algunas dudas sobre si los regímenes de triples ofrecen beneficios de supervivencia similares por sobre los regímenes dobles a largo plazo. Se necesita investigación adicional para determinar qué régimen/regímenes de quimioterapia son los más efectivos y menos tóxicos, y si el agregado de radioterapia mejora aún más los resultados. Hay un ensayo amplio en curso que evalúa los beneficios y los riesgos de la quimiorradiación adyuvante versus quimioterapia para el cáncer de endometrio avanzado.

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Antecedentes: 

Alrededor de un 13% de las pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio se acuden a la consulta con un estadio avanzado de la enfermedad (estadio III/IV de la International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]). El tratamiento estándar del cáncer de endometrio avanzado consta de cirugía citorreductora seguida de radioterapia, o quimioterapia, o ambas. Actualmente hay poco acuerdo acerca de qué tratamiento adyuvante es el más seguro y el más efectivo.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la quimioterapia adyuvante comparada con radioterapia o quimiorradiación y determinar qué agentes de quimioterapia son los más efectivos para las pacientes que se presentan a la consulta con cáncer de endometrio avanzado (en estadio III/IV de FIGO).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Colaborador de Revisión Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Collaborative Review Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (número 10, 2013), MEDLINE y EMBASE hasta noviembre 2013. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en los registros electrónicos de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de la quimioterapia adyuvante comparada con radioterapia o quimiorradiación en pacientes con cáncer de endometrio en estadio III y IV de FIGO.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los investigadores de los ensayos para obtener datos relevantes no publicados. Se agruparon los datos mediante el modelo de efectos aleatorios en el software Review Manager (RevMan).

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ECA multicéntricos con 1269 pacientes con cáncer de endometrio primario en estadio III/IV de FIGO. Se consideró que los ensayos presentaron un riesgo bajo a moderado de sesgo. Todos los participantes recibieron cirugía citorreductora primaria. Dos ensayos, que evaluaron a 620 mujeres (83% en estadio III, 17% en estadio IV), compararon quimioterapia adyuvante con radioterapia adyuvante; un ensayo que evaluó a 552 mujeres (88% en estadio III, 12% en estadio IV) comparó dos regímenes de quimioterapia (tratamiento con cisplatino/doxorrubicina/paclitaxel [CDP] versus con cisplatino/doxorrubicina [CD]) en pacientes que habían sido sometidas a radioterapia adyuvante; y un ensayo no aportó datos.

La supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP) fueron más prolongadas con la quimioterapia adyuvante en comparación con la radioterapia adyuvante (SG: cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,99%; I² = 22%; y SLP: CRI 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,92, I² = 0%). El análisis de sensibilidad al utilizar los datos ajustados y no ajustados de la SG, produjo resultados similares. En los análisis de subgrupos, los efectos sobre la supervivencia a favor de la quimioterapia no fueron diferentes para el estadio III y IV, o para el estadio IIIA y IIIC (las pruebas para las diferencias entre subgrupos no fueron significativas e I² = 0%). Estas pruebas son de calidad moderada. Los datos de un ensayo mostraron que las pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante presentaron una mayor probabilidad de experimentar eventos adversos hematológicos y neurológicos y alopecia, y mayor probabilidad de interrumpir el tratamiento (33/194 versus 6/202; CR 5,73; IC del 95%: 2,45 a 13,36), que las que recibieron radioterapia adyuvante. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes relacionadas con el tratamiento entre los brazos de tratamiento con quimioterapia y con radioterapia (8/309 versus 5/311; cociente de riesgos [CR] 1,67; IC del 95%: 0,55 a 5,00).

No hubo diferencias claras en la SLP entre los grupos de intervención en el único ensayo que comparó CDP versus CD (552 mujeres; CRI 0,90; IC del 95%: 0,69 a 1,17). Se considera que estas pruebas son de calidad moderada. Los datos definitivos de la SG de este ensayo todavía no estaban disponibles. Los eventos adversos hematológicos y neurológicos graves ocurrieron con mayor frecuencia con CDP que con CD.

No se halló ningún ensayo que incluyera quimioterapia adyuvante versus quimiorradiación para el cáncer de endometrio avanzado; sin embargo se identificó un ensayo en curso de esta comparación.

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