Inyección de arteméter para el tratamiento de los pacientes con paludismo grave

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la inyección de artesunato para tratar a los adultos y niños que tienen paludismo grave, ya que los estudios han mostrado que da lugar a menos muertes comparado con el tratamiento con quinina.

El arteméter es un derivado alternativo de la artemisinina, pero solamente está disponible como una solución premezclada en base de aceite para la inyección intramuscular. Actualmente, el arteméter está ampliamente disponible y se utiliza en muchos países africanos, aunque no está recomendado específicamente por la OMS. El objetivo de esta revisión fue examinar los efectos de tratar a los pacientes que tienen paludismo grave con arteméter inyectado intramuscularmente, comparado con el tratamiento con otros fármacos antipalúdicos administrados intramuscularmente o por vía intravenosa.

Mensajes clave

El arteméter podría no ser tan efectivo como la quinina para evitar las muertes por paludismo grave en niños. Sin embargo, el arteméter en adultos probablemente es más efectivo que la quinina para evitar las muertes. Con respecto a otros resultados orientados al paciente, como la fiebre y el tiempo de eliminación de parásitos, el arteméter parece ser más efectivo que la quinina en niños y adultos. Para los adultos, el arteméter tuvo un gran efecto sobre la muerte en comparación con la quinina, pero otros resultados no se informaron en gran medida o no mostraron diferencias significativas. El arteméter no se ha comparado con el artesunato en niños. Aunque hay una falta de pruebas directas que comparen el arteméter con el artesunato, el arteméter probablemente aumenta el riesgo de mortalidad comparado con el artesunato. En contextos en las que el artesunato no esté disponible, el arteméter continúa siendo una alternativa mejor que a la quinina para el tratamiento del paludismo grave.

¿Qué se estudió en la revisión?

Los autores de la revisión examinaron la investigación disponible que evaluaba los efectos de tratar a los pacientes que tienen paludismo grave con arteméter inyectado intramuscularmente y lo compararon con el tratamiento con otros fármacos antipalúdicos administrados intramuscularmente o por vía intravenosa. Diecinueve estudios observaron los efectos del tratamiento arteméter inyectado intramuscularmente en personas con paludismo grave, comparado con el tratamiento con otros fármacos antipalúdicos administrados intramuscularmente o por vía intravenosa. Estos estudios se realizaron en África (12 estudios) y Asia (siete estudios). Ésta es una actualización de una revisión Cochrane de 2014 e incluye un nuevo ensayo de República Centroafricana.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Arteméter versus quinina

Para los niños, el arteméter intramuscular es probablemente tan bueno como la quinina para evitar las muertes por paludismo grave (evidencia de certeza moderada). El arteméter puede acortar el tiempo de hasta la resolución del coma en cerca de cinco horas (evidencia de certeza baja) y puede reducir el número de niños con signos de daño cerebral en el momento del alta hospitalaria (evidencia de certeza baja).

En los niños mayores (> 15 años) y los adultos, el tratamiento con arteméter probablemente da lugar a menos muertes que la quinina (evidencia de certeza moderada).

Arteméter versus artesunato

En adultos , el arteméter funciona peor que el artesunato en términos de mortalidad (evidencia de certeza moderada), pero no se han realizado ensayos en niños pequeños.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios hasta el 7 de septiembre de 2018.

Conclusiones de los autores: 

El arteméter parece no ser más efectivo que la quinina en niños y adultos. El arteméter comparado con el artesunato no ha sido estudiado extensamente, pero en los adultos parece ser inferior. Estos hallazgos son consistentes con las recomendaciones de la OMS de que el artesunato es el medicamento de preferencia, pero el arteméter es aceptable cuando el artesunato no está disponible.

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Antecedentes: 

En 2011, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el artesunato parenteral en preferencia a la quinina como tratamiento de primera línea para los pacientes con paludismo grave. Antes de esta recomendación, muchos países, en particular en África, habían empezado a utilizar el arteméter, un derivado alternativo de la artemisinina. Esta revisión Cochrane evalúa el arteméter intramuscular comparado con la quinina y con el artesunato.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del arteméter intramuscular versus cualquier otra medicación parenteral para el tratamiento del paludismo grave en adultos y niños.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, Embase y en LILACS, ISI Web of Science, actas de congresos y en listas de referencias de artículos. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en la plataforma de registro de ensayos clínicos de la OMS, ClinicalTrials.gov y en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) hasta el 7 de septiembre de 2018. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por la búsqueda. Se examinaron las referencias citadas en los artículos de revisión y bibliografías previamente compiladas para buscar estudios elegibles.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan arteméter intramuscular con quinina o artesunato intravenoso/intramuscular para tratar el paludismo grave.

Obtención y análisis de los datos: 

El resultado primario fue la muerte por todas las causas. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente cada artículo por título y resumen y examinaron los estudios potencialmente relevantes para su inclusión mediante un formulario de elegibilidad. Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los resultados dicotómicos se resumieron mediante los cocientes de riesgos (CR) y los resultados continuos mediante las diferencias de medias (DM), ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue apropiado, los datos se combinaron en metanálisis y la certeza de la evidencia se resumió mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 19 ECA que reclutaron a 2874 adultos y niños con paludismo grave, realizados en África (12 ensayos) y en Asia (7 ensayos).

Arteméter versus quinina

Para los niños en África, hay probablemente poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte entre el arteméter intramuscular y la quinina (CR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,21; 13 ensayos, 1659 participantes; evidencia de certeza moderada). El tiempo de resolución del coma puede ser cerca de cinco horas menos con arteméter (DM -5,45; IC del 95%: -7,90 a -3,00; seis ensayos, 358 participantes; evidencia de certeza baja). El arteméter puede marcar poca diferencia en las secuelas neurológicas (RR 0,84; IC del 95%: 0,66 a 1,07; siete ensayos, 968 participantes, evidencia de certeza baja). En comparación con la quinina, el arteméter probablemente acorta el tiempo de eliminación del parásito en aproximadamente nueve horas (DM -9,03; IC del 95%: -11,43 a -6,63; siete ensayos, 420 participantes; evidencia de certeza moderada) y puede acortar el tiempo de eliminación de la fiebre en aproximadamente tres horas (DM -3,73; IC del 95%: -6,55 a -0,92; ocho ensayos, 457 participantes; evidencia de certeza baja).

Para los adultos, el tratamiento con arteméter intramuscular probablemente da lugar a menos muertes que el tratamiento con quinina (CR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83; cuatro ensayos, 716 participantes; evidencia de certeza moderada).

Arteméter versus artesunato

El arteméter y el artesunato no se han comparado directamente en ensayos aleatorios en niños.

Para los adultos, la mortalidad es probablemente mayor con arteméter intramuscular (CR 1,80; IC del 95%: 1,09 a 2,97; dos ensayos, 494 participantes, evidencia de certeza moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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