Efectividad de los fármacos para favorecer la coagulación en la prevención y el tratamiento de la hemorragia en pacientes sin hemofilia

Pregunta de la revisión

¿Los fármacos que ayudan en la prevención y el tratamiento de la hemorragia reducen el riesgo de muerte, el riesgo de formación de un coágulo sanguíneo y disminuyen la cantidad de sangre perdida en los pacientes que no presentan hemofilia (un trastorno hemorrágico) y que presentan, o están en riesgo de presentar, una hemorragia?

Antecedentes

La coagulopatía, definida como el fracaso de la coagulación normal de la sangre, es frecuente en las enfermedades graves, los traumatismos y la cirugía mayor. Estos cuadros pueden empeorar el sangrado y causar la muerte. Para el tratamiento de las coagulopatías y las hemorragias se dispone de fármacos que son factores de coagulación de la sangre administrados por vía intravenosa. Sin embargo, no hay información suficiente acerca de la efectividad y la seguridad.

Esta revisión combina todos los datos disponibles sobre estos fármacos para evaluar la efectividad y la seguridad.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en la bibliografía médica hasta el 18 de abril de 2018, ya que éstos proporcionan la evidencia más confiable. Se identificaron 31 ECA relevantes con resultados de 2392 participantes, que compararon estos fármacos con placebo (tratamiento inactivo) u otro fármaco o producto sanguíneo. Los ECA se centraron en tres tipos de factores que pueden mejorar la coagulación de la sangre: el fibrinógeno (un factor de la coagulación que aumenta la fuerza del coágulo), el factor de coagulación XIII (importante para mantener los coágulos unidos) y el concentrado del complejo protrombínico (una combinación de cuatro precursores de factores de la coagulación).

Los ensayos administraron estos fármacos antes de que se presentara una hemorragia (como profilaxis) o para tratar la existente (terapéuticamente). La mayoría de los ensayos se centraron en la cirugía, especialmente la cirugía cardíaca, los traumatismos y la hemorragia posparto.

Diecisiete de los ECA identificados tuvieron apoyo de la industria, en ocho las fuentes de financiamiento no estuvieron claras y seis señalaron que no tuvieron financiamiento de la industria.

Resultados clave

Ningún fármaco tuvo efectos sobre el riesgo de muerte, independientemente del contexto clínico o de la forma en la que se utilizó. Sin embargo, la certeza de los resultados es baja, y este hallazgo puede cambiar en el futuro cuando se publiquen estudios nuevos.

Ningún fármaco aumentó el riesgo de coágulos nocivos en venas o arterias, pero la certeza de estos resultados es baja.

El fibrinógeno profiláctico redujo la hemorragia después de la cirugía cardíaca y ortopédica en comparación con placebo. El fibrinógeno profiláctico, en comparación con placebo, redujo casi a la mitad la necesidad de una transfusión de sangre posterior a la cirugía cardíaca y redujo en el 75% la necesidad en otras cirugías. El fibrinógeno redujo la necesidad de una transfusión de sangre cuando se utilizó para el tratamiento de la hemorragia.

El factor profiláctico XIII redujo la hemorragia después de la cirugía cardíaca.

Se debe aumentar de forma significativa el tamaño de la muestra de los ensayos aleatorios futuros para poder mostrar cualquier diferencia en la supervivencia general y la muerte por hemorragia.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia es baja, pero los estudios de investigación futuros pueden cambiar los hallazgos de esta revisión.

Conclusión

La certeza baja de la evidencia dificulta establecer conclusiones acerca de la efectividad de estos fármacos y si se deben utilizar en la asistencia sanitaria actual. Se necesitan estudios de investigación adicionales en la forma de ECA de gran tamaño para determinar los costes de estos tratamientos, los efectos beneficiosos y si éstos superan los riesgos.

Conclusiones de los autores: 

La escasez de evidencia de buena calidad comparable impide establecer conclusiones para la práctica clínica. Se requieren estudios de investigación adicionales para determinar el cociente riesgo-beneficio de estas intervenciones. Se debería aumentar de forma significativa el tamaño de la muestra de los ECA futuros para detectar una reducción en la mortalidad o los eventos tromboembólicos en los grupos de tratamiento. Para mejorar la consistencia en el informe de los resultados, es fundamental desarrollar grupos de resultados centrales, lo que puede ayudar a tratar algunas de las limitaciones identificadas en esta revisión.

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Antecedentes: 

Algunos pacientes ingresados pueden estar en riesgo de presentar, o presentar, una hemorragia grave. En estos pacientes son frecuentes las anomalías en la formación de coágulos (coagulación), y el tratamiento tradicional ha sido la transfusión de componentes sanguíneos, ya sea para prevenir la hemorragia (profiláctico) o para tratarla (terapéutico). Existe un interés creciente en el uso de tratamientos individualizados con concentrados de factores hemostáticos (que frenan la hemorragia y mantienen la sangre en el interior de un vaso sanguíneo dañado) procoagulantes específicos en lugar de plasma.

Objetivos: 

Evaluar los efectos y la seguridad de los factores hemostáticos procoagulantes y los concentrados de factores en la prevención y el tratamiento de las hemorragias en los pacientes sin hemofilia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2018, número 3), MEDLINE (desde 1948), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1938), PubMed (publicaciones en preparación hasta 18 de abril de 2018), PROSPERO, Transfusion Evidence Library (desde 1950), LILACS (desde 1980), IndMED (desde 1985), KoreaMed (desde 1934), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (desde 1990) y en las bases de datos de ensayos en curso hasta el 18 de abril de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que compararon la administración intravenosa de un concentrado de factores hemostáticos procoagulantes con placebo, el mejor tratamiento actual o habitual u otro concentrado de factores hemostáticos procoagulantes para la prevención o el tratamiento de la hemorragia. No hubo restricción en los tipos de participantes. Se excluyeron los estudios sobre desmopresina, ácido tranexámico y ácido aminocaproico y el uso de factores hemostáticos procoagulantes para la sobreanticoagulación con vitamina K.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron 31 ECA con 2392 participantes y 22 ensayos en curso. En 13 ECA terapéuticos se asignaron al azar a 1057 participantes (intervalo: 20 a 249 participantes) y en 18 ensayos profilácticos se asignaron al azar a 1335 participantes (intervalo: 20 a 479 participantes). El concentrado de factores hemostáticos procoagulantes fue el fibrinógeno en 23 ensayos, el factor XIII en siete y los concentrados del complejo protrombínico (CCP) en uno.

Diecisiete ensayos tuvieron financiamiento o apoyo de la industria, ocho no declararon el financiamiento o la fuente de financiamiento no estuvo clara y seis estudios indicaron que no tuvieron una fuente de financiamiento de la industria.

Certeza en la evidencia y sesgo de los estudios incluidos

La certeza de la evidencia, sobre la base de los criterios GRADE, varió de muy baja a alta en todos los resultados. La certeza de la mayoría de los resultados se consideró baja. El riesgo de sesgo fue una inquietud en muchos de los ECA; la metodología de asignación al azar fue incierta en 15 ECA, la ocultación de la asignación fue incierta en 14 y el riesgo de sesgo fue alto en cinco. El estado del cegamiento de los evaluadores de resultados fue incierto en 13 ECA y tuvo alto riesgo de sesgo en cinco, aunque la mayoría de los resultados de estos ensayos fueron objetivos y no fueron propensos a sesgo del observador. El personal del estudio a menudo no estuvo cegado o no se disponía de información suficiente para evaluar el nivel de cegamiento (el riesgo de sesgo fue incierto en cinco ECA y alto en siete).

Resultados primarios

La mortalidad por todas las causas se informó en 21 ECA, los eventos tromboembólicos arteriales en 22 y los venosos en 21.

Concentrado de fibrinógeno: ensayos profilácticos con comparador inactivo (nueve ECA)

En los ensayos, los contextos clínicos y el momento de la medición de los resultados fueron heterogéneos, de manera que no se agruparon los datos. En comparación con placebo, no hubo evidencia de que el concentrado de fibrinógeno profiláctico redujera la mortalidad por todas las causas (cuatro ECA; 248 participantes). En comparación con los comparadores inactivos hubo evidencia de calidad baja a moderada de que el concentrado de fibrinógeno profiláctico no aumentó el riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales o venosas (siete ECA; 398 participantes).

Concentrado de fibrinógeno: ensayos profilácticos con comparador activo (dos ECA)

No hubo muertes ni incidencia de eventos tromboembólicos en estos dos ECA (con 57 participantes).

Concentrado de fibrinógeno: ensayos terapéuticos con comparador inactivo (ocho ECA)

En los ensayos, los contextos quirúrgicos y el momento de medición de los resultados fueron heterogéneos, de manera que sólo se agruparon los datos de los subgrupos. En comparación con un comparador inactivo, no hubo evidencia (la calidad varió de baja a alta) de que el concentrado de fibrinógeno redujera la mortalidad por todas las causas en los participantes con hemorragia activa (siete ECA; 724 participantes). En comparación con los comparadores inactivos, no hubo evidencia de que la administración del concentrado de fibrinógeno durante la hemorragia activa aumente los eventos tromboembólicos arteriales (siete ECA; 607 participantes) ni venosos (seis ECA; 562 participantes) .

Concentrado de fibrinógeno: ensayos terapéuticos con comparador activo (cuatro ECA)

No se agruparon los datos de resultado, ya que no se midieron en puntos temporales comparables. En comparación con otros agentes procoagulantes activos, no hubo evidencia (calidad muy baja a moderada) de que el concentrado de fibrinógeno redujera la mortalidad por todas las causas en pacientes con hemorragia activa cuatro ECA; 220 participantes). No hubo evidencia de que el concentrado de fibrinógeno aumentara el riesgo de eventos tromboembólicos arteriales (tres ECA; 126 participantes) ni venosos (cuatro ECA; 220 participantes).

Factor XIII: ensayos profilácticos con comparador inactivo (seis ensayos)

En los ensayos, los contextos quirúrgicos y el momento de la medición para el análisis de los resultados fueron heterogéneos por lo que sólo se agruparon los datos de los subgrupos. En comparación con un comparador inactivo, no hubo evidencia de que el factor XIII profiláctico redujera la mortalidad por todas las causas (cinco ECA; 414 participantes). No hubo evidencia (calidad muy baja a baja) de una diferencia en la tasa de eventos arteriales o venosos entre el factor XIII y los comparadores inactivos (cuatro ensayos; 354 participantes).

Factor XIII: ensayos terapéuticos con comparador inactivo (un ensayo)

No hubo muertes ni incidencia de eventos tromboembólicos en este ensayo.

Concentrado de complejo protrombínico (CCP): ensayos profilácticos con comparador inactivo (un ensayo)

No hubo evidencia (calidad moderada) de que el CCP redujera la mortalidad por todas las causas (un ensayo; 78 participantes). No se informaron de complicaciones tromboembólicas en este ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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