Agentes estimulantes de la eritropoyesis para la anemia en adultos con nefropatías crónicas: un metanálisis de redes

Hay varios fármacos disponibles para el tratamiento de la anemia en los pacientes con nefropatía, aunque no se puede precisar si estos fármacos son similares o diferentes en su capacidad de mejorar los síntomas de la anemia, como el cansancio y la disnea, y si son igualmente seguros basado en los riesgos de causar un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco. Esto se debe a que los estudios de investigación que comparan los efectos de un fármaco directamente con otro no son habituales. Se encontraron 56 estudios con 15 596 participantes que midieron la seguridad y la forma en que estos fármacos ayudan a mejorar cómo se sienten los pacientes que presentan nefropatías, su funcionamiento y supervivencia. La última investigación de la literatura fue en febrero de 2014.

Existe seguridad en cuanto a que cuatro de los fármacos (epoyetina alfa, epoyetina beta, darbepoyetina beta y metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta) son mejores que una inyección de placebo para evitar que los pacientes necesiten una transfusión de sangre. Existe menos seguridad en cuanto a que los fármacos biosimilares son mejores que el placebo para ayudar a los pacientes a evitar una transfusión de sangre.

Todos los agentes estimulantes de la eritropoyesis causan hipertensión, aunque no es posible tener mucha seguridad en cuanto a si los productos biosimilares tienen efectos sobre la presión arterial. No es posible tener confianza en los otros efectos importantes de estos fármacos - no existe seguridad en cuanto a si los fármacos son similares o diferentes en sus efectos sobre las probabilidades de muerte, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular; el riesgo de desarrollar un coágulo en una fístula o un catéter vascular necesario para la diálisis; o las posibilidades de necesitar diálisis para los pacientes que presentan nefropatías más leves. No existe seguridad en cuanto a si los diferentes fármacos son mejores para aliviar los síntomas como el cansancio o la disnea en comparación con otros debido a que los estudios de investigación disponibles en general no miden muy bien estos aspectos del tratamiento.

En términos generales, existe poco conocimiento sobre si los diferentes fármacos son más seguros o mejores para tratar los síntomas de la anemia en pacientes con nefropatía. Es probable que la mayoría de los fármacos, si no todos, prevengan la necesidad de que el paciente requiera una transfusión de sangre. La elección de qué fármaco utilizar para tratar la anemia cuando un paciente presenta nefropatía puede decidirse entre los pacientes y los profesionales de la salud basado en las preferencias compartidas en cuanto a la frecuencia de la administración del fármaco y considerando los costos del fármaco y su disponibilidad.

Conclusiones de los autores: 

En el contexto de la NC, actualmente hay pruebas insuficientes para sugerir la superioridad de cualquier formulación de AEE basado en los datos disponibles de seguridad y eficacia. Los datos directamente comparativos sobre la efectividad de diferentes formulaciones de AEE basado en los resultados centrados en los pacientes (como la calidad de vida, la fatiga y el estado funcional) son escasos y se presentan de forma deficiente, y los estudios de investigación actuales no pueden informar en cuanto a la atención. Todos los AEE patentados (epoyetina alfa, epoyetina beta, darbepoyetina alfa y metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta) previenen las transfusiones de sangre aunque la información sobre los AEE biosimilares es menos concluyente. Los efectos del tratamiento comparativo de diferentes formulaciones de AEE en otros resultados importantes para los pacientes como la supervivencia, el IM, el accidente cerebrovascular, la disnea y la fatiga son muy inciertos.

Para los pacientes, los médicos y los patrocinadores, las consideraciones como el costo del fármaco y la disponibilidad y las preferencias sobre la frecuencia de la dosificación podrían considerarse la base para individualizar la atención de la anemia debido a la ausencia de datos sobre las diferencias comparativas en los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales.

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Antecedentes: 

Hay varios agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) disponibles para el tratamiento de la anemia en pacientes con nefropatías crónicas (NC). Su eficacia (en la prevención de las transfusiones de sangre y la reducción de la fatiga y la disnea) y seguridad (mortalidad y eventos cardiovasculares) relativas son inciertas debido a la potencia estadística limitada de los estudios de comparación directa.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de los AEE (epoyetina alfa, epoyetina beta, darbepoyetina alfa o metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta y AEE biosimilares) entre sí, versus placebo, o versus ningún tratamiento, para el tratamiento de la anemia en adultos con NC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta el 11 de febrero 2014, mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluían una comparación de un AEE (epoyetina alfa, epoyetina beta, darbepoyetina alfa, metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta, o un AEE biosimilar) con otro AEE, o ningún tratamiento en adultos con NC y que informaban resultados predeterminados relevantes para los pacientes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores independientes examinaron los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos. La síntesis de datos se realizó mediante el metanálisis de efectos aleatorios por pares y el metanálisis de redes. Se evaluó la heterogeneidad y la inconsistencia dentro de los metanálisis con técnicas estándares y se planificó la realización de subgrupos y metarregresión para explorar las fuentes de heterogeneidad o inconsistencia. Se evaluó la confianza en los cálculos del tratamiento para los resultados primarios dentro del metanálisis de redes (prevención de las transfusiones de sangre y mortalidad por todas las causas) según la metodología adaptada de GRADE como muy baja, baja, moderada o alta.

Resultados principales: 

Se identificaron 56 estudios aptos que incluían a 15 596 adultos con NC. Los riesgos de sesgo en los estudios incluidos en general fue alto o incierto para más de la mitad de los estudios en todos los dominios del riesgo de sesgo evaluados; ningún estudio tuvo bajo riesgo para la ocultación de la asignación, el cegamiento de la evaluación de resultado y la deserción del seguimiento. En los análisis de redes, hubo una confianza moderada a baja en cuanto a que la epoyetina alfa (OR 0,18; IC del 95%: 0,05 a 0,59), la epoyetina beta (OR 0,09; IC del 95%: 0,02 a 0,38), la darbepoyetina alfa (OR 0,17; IC del 95%: 0,05 a 0,57) y la metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta (OR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,70) previnieron las transfusiones de sangre en comparación con placebo. En las pruebas de calidad muy baja, el tratamiento con un AEE biosimilar posiblemente no fue mejor que el placebo para prevenir las transfusiones de sangre (OR 0,27; IC del 95%: 0,05 a 1,47), y se observó una imprecisión considerable en los efectos calculados. No fue posible discernir si todos los AEE fueron similares o diferentes en cuanto a sus efectos sobre la prevención de las transfusiones de sangre y la confianza en la efectividad comparativa de los diferentes AEE generalmente fue muy baja. De igual manera, los efectos comparativos de los AEE en comparación con otro AEE, placebo o ningún tratamiento en la mortalidad por todas las causas no fueron precisos.

Todos los AEE patentados aumentaron las probabilidades de hipertensión en comparación con placebo (epoyetina alfa OR 2,31; IC del 95%: 1,27 a 4,23; epoyetina beta OR 2,57; IC del 95%: 1,23 a 5,39; darbepoyetina alfa OR 1,83; IC del 95%: 1,05 a 3,21; metoxi-polietilenglicol-epoyetina beta OR 1,96; IC del 95%: 0,98 a 3,92), mientras que hubo menor seguridad en cuanto al efecto de los AEE biosimilares en el desarrollo de hipertensión (OR 1,18; IC del 95%: 0,47 a 2,99). La confianza en los efectos comparativos de los AEE sobre la hipertensión fue baja debido a la imprecisión considerable en los cálculos del tratamiento. Los efectos comparativos de todos los AEE en la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio (IM), el accidente cerebrovascular y la trombosis de acceso vascular fueron inciertos, y no fue posible realizar análisis de redes para los eventos cardiovasculares graves, la insuficiencia renal terminal (IRT), la fatiga y la disnea. Los efectos de los AEE sobre la fatiga se describieron de manera heterogénea en los estudios disponibles de formas que no fueron utilizables para los análisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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