Pregunta de la revisión
Se deseó evaluar si hay diferencias en la seguridad y la efectividad cuando los pacientes con inflamación aguda grave del páncreas (pancreatitis) son alimentados con nutrientes líquidos durante la enfermedad aguda mediante una sonda nasal insertada en el estómago (sonda nasogástrica) versus una sonda en la parte superior del intestino delgado (sonda nasoyeyunal).
Antecedentes
La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio que puede ser causado por muchos factores, de los cuales el consumo excesivo de alcohol y los cálculos biliares son los más comunes. La mayoría de los pacientes que presentan este trastorno sufren ataques leves y se recuperan sin problemas, por lo general, en una semana. Durante este período, la alimentación oral se retiene hasta que se calme el dolor. Sin embargo, uno de cada cinco pacientes con pancreatitis aguda progresará de manera rápida y desarrollará una forma grave de la afección que puede dar lugar a infecciones, shock, insuficiencia orgánica e incluso la muerte. Los pacientes con pancreatitis aguda grave necesitan apoyo nutricional. La alimentación con nutrientes líquidos a través de una sonda en el estómago o en el intestino delgado es preferible a la alimentación intravenosa, debido a que da lugar a menos infecciones, complicaciones graves y muertes. Sin embargo, para que la alimentación por sonda sea efectiva, lo ideal es que se inicie dentro de las primeras 48 horas. Se cree que la alimentación con nutrientes a través de sondas nasoyeyunales que pasan por alto el estómago evita la estimulación de las secreciones pancreáticas, y proporciona así un descanso al páncreas inflamado. Sin embargo, la inserción de sondas nasoyeyunales requiere conocimientos técnicos y recursos que podrían retrasar el inicio de la alimentación. Las sondas nasogástricas son técnicamente más fáciles de insertar que las sondas nasoyeyunales, y su uso puede evitar retrasos en el inicio de la alimentación.
Características de los estudios
Se encontraron cinco ensayos aleatorizados (ensayos en los que los participantes son asignados a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) que incluían a 220 participantes adultos con pancreatitis aguda grave de la India, Escocia y los EE.UU. y que comparaban la alimentación por sonda nasogástrica versus sonda nasoyeyunal. La evidencia se actualizó hasta el 17 de octubre 2019.
Resultados clave
Los resultados mostraron que hubo poca o ninguna diferencia entre las vías de alimentación nasal para la muerte, el éxito de la alimentación y las complicaciones de la alimentación. La evidencia actual es insuficiente para sugerir que existe alguna ventaja o desventaja con cualquiera de los métodos de alimentación por sonda en los pacientes con pancreatitis aguda grave.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia fue muy baja para todos los resultados. La confianza en la evidencia se redujo debido al número escaso de personas estudiadas, que dio lugar a resultados imprecisos, y a los métodos utilizados en algunos de los estudios para el diagnóstico y el tratamiento, los cuales difirieron de los métodos actualmente aceptados.
No hay evidencia suficiente para establecer la conclusión de que existe una superioridad, una inferioridad o una equivalencia entre la modalidad nasogástrica y nasoyeyunal de alimentación por sonda enteral en los pacientes con pancreatitis aguda grave.
La nutrición es un aspecto importante del tratamiento de la pancreatitis aguda grave. La nutrición enteral tiene ventajas sobre la nutrición parenteral y es el método preferido de alimentación. A menudo se recomienda la alimentación enteral por sonda nasoyeyunal, aunque sus beneficios sobre la alimentación nasogástrica no están claros. La colocación de una sonda nasogástrica es técnicamente más simple que la colocación de una sonda nasoyeyunal.
Comparar los resultados de la mortalidad, la morbilidad y el estado nutricional de los pacientes con pancreatitis aguda grave alimentados por sonda nasogástrica versus sonda nasoyeyunal.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase y LILACS el 17 de octubre 2019 sin utilizar ninguna restricción de idioma. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias y en las actas de congresos para obtener estudios pertinentes y registros de ensayos clínicos para encontrar ensayos en curso. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que comparaban la alimentación enteral por sonda nasogástrica y nasoyeyunal en participantes con pancreatitis aguda grave.
Dos autores de la revisión examinaron los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos de forma independiente. Esta información fue verificada de forma independiente por los demás autores de la revisión. Se utilizaron los métodos estándar esperados por Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo y realizar la síntesis de los datos. La certeza de la evidencia se calificó según los criterios GRADE.
Se incluyeron cinco ECA que asignaron al azar a un total de 220 participantes adultos de la India, Escocia y los EE.UU. Dos de los informes de los ensayos estaban disponibles solo como resúmenes. Los ensayos difirieron en cuanto a los criterios utilizados para calificar la gravedad de la pancreatitis aguda, y tres ensayos excluyeron a los que se presentaron en estado de shock grave. La duración de la aparición de los síntomas antes de su presentación en los ensayos osciló entre una y cuatro semanas. Los ensayos también difirieron en cuanto a los métodos utilizados para confirmar la colocación de las sondas y en lo que se consideró que implicaba la colocación nasoyeyunal. No se evaluó ninguno de los ensayos como de alto riesgo de sesgo, aunque la información sobre los métodos en cuatro ensayos fue insuficiente para juzgar el riesgo de sesgo en uno o más de los dominios evaluados.
No hubo evidencia de efectos con la colocación nasogástrica o nasoyeyunal sobre el resultado primario de la mortalidad (cociente de riesgos [CR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 1,17; I2 = 0%; 5 ensayos, 220 participantes; evidencia de certeza muy baja debido a la falta de direccionalidad y la imprecisión). De igual modo, no hubo evidencia de efectos sobre los resultados secundarios para los que se disponía de datos. Los mismos incluían la insuficiencia orgánica (3 ensayos, 145 participantes), la tasa de infección (2 ensayos, 108 participantes), la tasa de éxito (3 ensayos, 159 participantes), las complicaciones asociadas con el procedimiento (2 ensayos, 80 participantes), la necesidad de una intervención quirúrgica (3 ensayos, 145 participantes), la necesidad de nutrición parenteral (2 ensayos, 80 participantes), las complicaciones asociadas con los alimentos (4 ensayos, 195 participantes) y la exacerbación del dolor (4 ensayos, 195 participantes). Sin embargo, la certeza de la evidencia de estos resultados secundarios también fue muy baja debido a la falta de direccionalidad y la imprecisión. Tres ensayos (117 participantes) informaron sobre la duración de la estancia hospitalaria, pero los datos no fueron adecuados para el metanálisis. Ninguno de los ensayos informó datos adecuados para el metanálisis para los otros resultados secundarios de esta revisión, que incluían los días necesarios para lograr la nutrición completa, la duración de la alimentación por sonda y la duración de la necesidad de analgésicos después de la colocación de la sonda de alimentación.
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