¿Cuál es el problema?
Se examinó si la metformina tiene una función en la mejoría de los resultados de salud para las pacientes embarazadas con obesidad o que presentan sobrepeso y sus lactantes. Se consideraron los posibles efectos beneficiosos, los efectos adversos y los costes para el sistema de asistencia sanitaria.
El índice de masa corporal (IMC), calculado a partir de la talla y el peso de una persona, se utiliza para clasificar a las personas como peso normal (IMC menor de 25 kg/m2), sobrepeso (IMC 24,9 kg/m2 a 30 kg/m2) u obesidad (IMC por encima de 30 kg/m2). Las pacientes con obesidad o que presentan sobrepeso tienen mayores probabilidades que las pacientes con peso normal de presentar complicaciones como hipertensión y diabetes gestacional durante el embarazo. También presentan un mayor riesgo de necesitar una cesárea o de desarrollar infección después del parto. Sus lactantes tienen mayores probabilidades de presentar problemas de salud, necesitar ingreso a la unidad neonatal o a cuidados intensivos, tener bajos niveles de azúcar en la sangre, o problemas respiratorios inmediatamente después del parto.
Las pacientes con obesidad o que presentan sobrepeso pueden tener algunas características de la diabetes que pueden contribuir a los problemas durante el embarazo y el parto. No pueden procesar los carbohidratos y los azúcares de la dieta de una manera eficiente y tienen mayores probabilidades de presentar resistencia a la hormona insulina, que es liberada por el páncreas después de comer y ayuda a los músculos a utilizar la glucosa (azúcar) sanguínea para producir energía. La glucosa circula en la sangre durante más tiempo, lo que le proporciona un exceso de energía al niño en crecimiento. Hay un mayor riesgo de desarrollar diabetes durante el embarazo y las pacientes pueden tener bajos niveles de hormonas y proteínas inflamatorias circulantes en el cuerpo. La mejoría de la dieta y el aumento del ejercicio han tenido un efecto muy pequeño sobre la reducción del aumento de peso durante el embarazo, y ningún efecto sobre las complicaciones.
La metformina, un fármaco utilizado para tratar la diabetes, reduce la cantidad de glucosa que libera el hígado en la sangre y hace que el cuerpo sea más sensible a la insulina. La metformina puede ayudar al cuerpo de la paciente a utilizar la insulina de una manera más efectiva y disminuir la probabilidad de que el niño crezca grande para la edad gestacional.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó la evidencia (octubre de 2017) y se encontraron tres estudios controlados aleatorios (1099 embarazadas) que compararon comprimidos de metformina con comprimidos placebo (simulados), tomados por vía oral desde las diez a 20 semanas de embarazo hasta el parto. Los estudios reclutaron pacientes con obesidad; por lo tanto, no fue posible evaluar el efecto de la metformina en las pacientes con sobrepeso.
Las pacientes que recibieron metformina o placebo durante el embarazo tuvieron un riesgo similar de que les naciera un niño grande para la edad gestacional (medido en semanas desde la última menstruación). La metformina probablemente logra poco o ningún cambio en el riesgo de las pacientes de desarrollar diabetes gestacional. La metformina también puede lograr poco o ningún cambio en el riesgo de las pacientes de desarrollar hipertensión gestacional (presión arterial alta) o preeclampsia.
Las pacientes que recibieron metformina pueden ganar levemente menos peso durante el embarazo, pero es más probable que presenten diarrea. No se identificaron otras diferencias importantes para otros resultados maternos como el parto por cesárea, el parto antes de las 37 semanas de embarazo, la distocia de hombro (una complicación del parto en la que el hombro del niño se atasca), el traumatismo perineal (daño al área entre la vagina y el ano de la mujer), o el sangrado abundante después del parto.
Los lactantes de las pacientes que recibieron metformina tuvieron un peso al nacer similar al de los lactantes de las pacientes que recibieron placebo. No se identificaron otras diferencias importantes para otros resultados infantiles de interés: hipoglucemia (bajos niveles de azúcar en la sangre); hiperbilirrubinemia (ictericia); puntuación de Apgar a los cinco minutos (una medida del bienestar del lactante); o muerte del niño antes o después del parto. Un estudio informó tasas similares de ingreso a los cuidados intensivos neonatales entre los grupos.
¿Qué significa esto?
No hay evidencia suficiente para apoyar la administración de metformina a las pacientes con obesidad durante el embarazo para mejorar los resultados de la madre y su lactante. La metformina se asoció con un mayor riesgo de efectos adversos, en particular la diarrea.
En esta revisión se incluyó un número pequeño de estudios y ninguna mujer se categorizó como "sobrepeso", ni examinó la metformina en combinación con otro tratamiento.
Se necesitan más estudios de investigación para evaluar la función de la metformina en las pacientes embarazadas con obesidad o que presentan sobrepeso como una estrategia para mejorar la salud materna e infantil, ya sea sola o como una intervención adicional.
No hay evidencia suficiente para apoyar la administración de metformina en las pacientes con obesidad durante el embarazo para mejorar los resultados maternos e infantiles. Sin embargo, la metformina se asoció con un mayor riesgo de efectos adversos, en particular la diarrea. La calidad de la evidencia en esta revisión varió de alta a baja, y se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios y la inconsistencia.
Sin embargo, hubo sólo un escaso número de estudios incluidos en esta revisión. Además, ninguno de los estudios incluyó pacientes categorizadas como "sobrepeso" y ningún ensayo examinó la metformina en combinación con otro tratamiento.
Se necesitan estudios de investigación futuros para evaluar de manera adicional la función del tratamiento con metformina en las pacientes embarazadas con obesidad o que presentan sobrepeso como una estrategia para mejorar la salud materna e infantil, ya sea sola o como coadyuvante a la asesoría dietética o sobre el estilo de vida.
Ha habido considerable interés en proporcionar asesoría dietética prenatal y sobre el estilo de vida a las pacientes con obesidad o que presentan sobrepeso durante el embarazo, como una estrategia para limitar el aumento de peso gestacional y mejorar la salud materna e infantil. Sin embargo, dichas intervenciones prenatales parecen tener un efecto moderado sobre el aumento de peso gestacional y otros resultados clínicos del embarazo y el parto, y se requieren estrategias adicionales.
La metformina es un fármaco oral sensibilizador a la insulina y su acción consiste en disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa. La metformina se utiliza de manera habitual en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome de ovárico poliquístico, y se utiliza cada vez más en el tratamiento de la diabetes gestacional, pues ha mostrado que da lugar a la reducción de las tasas de parto por cesárea e hipoglucemia neonatal. La metformina puede ser un tratamiento coadyuvante a las estrategias prenatales actuales en las pacientes embarazadas con obesidad o que presentan sobrepeso, y su acción consiste en reducir la producción de glucosa en el hígado y mejorar la captación de glucosa en las células del músculo liso, por lo que mejora la salud metabólica general de las pacientes durante el embarazo y reduce el riesgo de resultados adversos durante el embarazo conocidos.
Evaluar la función de la metformina en las pacientes embarazadas con obesidad o que presentan sobrepeso sobre los resultados maternos e infantiles, incluidos los efectos adversos del tratamiento y los costes.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, ClinicalTrials.gov, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (11 de octubre de 2017), y en las listas de referencia de los estudios recuperados.
Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que evaluaron la administración de metformina (en comparación con placebo o ninguna metformina) en pacientes con obesidad o que presentaban sobrepeso durante el embarazo, sola o en combinación con otras intervenciones, para mejorar los resultados.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se incluyeron tres estudios que asignaron al azar a pacientes (1099) con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 (un estudio) y 35 kg/m2 (dos estudios), con resultados disponibles para 1034 participantes. Ninguno de los estudios evaluó pacientes con un IMC entre 25 kg/m2y 29,9 kg/m2, por lo que no fue posible evaluar la administración de metformina en las pacientes consideradas sobrepeso. No se identificaron estudios de metformina en combinación con otro tratamiento. Otros dos estudios están en curso.
Los tres estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios y compararon metformina con placebo, que se iniciaron a principios del segundo trimestre. Las dosis variaron de 500 mg dos veces al día a 3 g por día. Los tres estudios (dos en el Reino Unido, uno en Egipto) incluyeron pacientes que asistían a hospitales para atención prenatal.
Dos estudios tuvieron un riesgo general de sesgo bajo en la mayoría de los dominios. El tercer estudio se evaluó como riesgo incierto de sesgo de selección, realización y detección debido a que la información fue insuficiente. El ensayo se evaluó como bajo riesgo de sesgo de desgaste y otros sesgos; se considera que tuvo alto riesgo de sesgo de informe.
El resultado primario para esta revisión fue peso del recién nacido grande para la edad gestacional al parto (> 90 percentilo para la edad gestacional y el sexo del recién nacido). Las pacientes que recibieron metformina o placebo tuvieron un riesgo similar de tener un parto de un recién nacido grande para la edad gestacional al parto (cociente de riesgos [CR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 1,30; dos estudios, 831 lactantes; evidencia de alta calidad).
Las pacientes que recibieron metformina pueden tener un aumento de peso gestacional algo inferior (diferencia de medias [DM] -2,60 kg, IC del 95%: -5,29 a 0,10; tres estudios, 899 mujeres; evidencia de baja calidad).
La metformina puede lograr poco o ningún cambio en el riesgo de las pacientes de desarrollar hipertensión gestacional (CR promedio 1,02; IC del 95%: 0,54 a 1,94; tres estudios, 1040 mujeres; evidencia de baja calidad) o preeclampsia (CR 0,74; IC del 95%: 0,09 a 6,28; dos estudios, 840 mujeres; evidencia de baja calidad). La metformina probablemente logra poco o ningún cambio en el riesgo de las pacientes de desarrollar diabetes gestacional (CR 0,85; IC del 95%: 0,61 a 1,19; tres estudios, 892 mujeres; evidencia de calidad moderada).
Un estudio de 400 mujeres informó que las pacientes que recibieron metformina tuvieron mayores probabilidades de presentar cualquier efecto adverso en comparación con las pacientes que recibieron placebo (CR 1,63; IC del 95%: 1,27 a 2,08; un estudio, 400 mujeres). Los efectos adversos incluyeron dolor abdominal, diarrea o cefalea. Cuando se consideraron los efectos secundarios individuales, las pacientes que recibieron metformina tuvieron mayores probabilidades de presentar diarrea que las pacientes que recibieron placebo (CR 2,34; IC del 95%: 1,74 a 3,14; 797 mujeres; dos estudios, 797 mujeres; evidencia de alta calidad). No se identificaron otras diferencias importantes entre metformina y placebo para otros resultados secundarios maternos, incluidos: parto por cesárea, parto antes de las 37 semanas de embarazo, distocia de hombro, desgarro perineal o hemorragia postparto.
En cuanto a otros resultados infantiles, hubo poco o ningún cambio en el peso del recién nacido al parto (DM 6,39 g; IC del 95%: -81,15 a 93,92; dos estudios, 834 lactantes; evidencia de alta calidad). No se identificaron otras diferencias importantes para otros resultados secundarios del lactante en esta revisión: hipoglucemia (bajos niveles de azúcar en la sangre); hiperbilirrubinemia (ictericia); Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos; o mortinatalidad y muerte neonatal. Solo un estudio informó el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), lo que indica que hubo tasas similares de ingreso entre las pacientes que recibieron metformina o placebo; no se informaron otros datos del ingreso para evaluar las diferencias en los costes.
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