Anestesia con agentes anestésicos inyectables versus gaseosos para el despertar rápido después de la cirugía por un tumor cerebral

Pregunta de la revisión: Se revisaron y compararon las pruebas sobre la utilidad de las técnicas inyectables y gaseosas para el despertar rápido de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía por un tumor cerebral.

Antecedentes: La cirugía por un tumor cerebral se realiza con mayor frecuencia con el paciente dormido y se utilizan agentes inyectables o gases. Los agentes inyectables se administran al paciente a través de las venas, mientras que los gases se aplican en los pulmones a través de un tubo colocado en la tráquea. Las ventajas de un enfoque sobre el otro todavía no están claras. El despertar tranquilo y rápido después de la cirugía es importante en estos pacientes para que el estado mental se pueda evaluar fácilmente. Se intentó determinar si las técnicas inyectables fueron mejores o peores que las técnicas gaseosas.

Características de los estudios: Las pruebas están actualizadas hasta junio de 2014. Se incluyeron los estudios con participantes de todos los grupos etarios, excepto neonatos (lactantes con menos de 28 días), que recibieron técnicas inyectables o gaseosa de anestesia durante la cirugía por un tumor cerebral. Se volvieron a ejecutar las búsquedas para todas las bases de datos en marzo 2016 y se encontraron dos estudios que están en espera de clasificación. Se considerarán cuando se actualice esta revisión.

Resultados clave: Se encontraron 15 estudios elegibles con 1833 participantes. Estos estudios compararon un fármaco inyectable (propofol) con dos fármacos gaseosos (sevoflurano e isoflurano). Aunque el isoflurano se asoció con un despertar más lento (alrededor de tres minutos y medio) en comparación con el propofol, los investigadores no encontraron diferencias importante entre el propofol y el sevoflurano. En cuanto a los efectos adversos, el propofol tuvo menores probabilidades de provocar náuseas y vómitos que el anestésico gaseoso (cerca de la mitad de las probabilidades), pero fue más probable que se asociara con cambios en la presión arterial. En general, se encontró que el isoflurano se asocia con un despertar más lento, pero no se encontraron pruebas de diferencias importantes entre el sevoflurano y el propofol.

Calidad de las pruebas

Se encontraron pruebas de baja calidad para el resultado principal de esta revisión despertar rápido, y no está claro el efecto de la técnica anestésica inyectable en los pacientes sometidos a cirugía por un tumor cerebral. Se necesitan más investigaciones y estudios bien diseñados.

Conclusiones de los autores: 

El resultado de esta revisión es que la técnica intravenosa es equivalente a la técnica inhalatoria al utilizar el sevoflurano para asegurar una salida temprana de la anestesia. Los eventos adversos con ambas técnicas también son equivalentes. Sin embargo, se obtuvieron pruebas de baja calidad de un número limitado de estudios. El uso del isoflurano retrasa la salida de la anestesia. Estos resultados deben interpretarse con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios con métodos uniformes y estándar. Los investigadores deben seguir métodos adecuados de asignación al azar y cegamiento, y los ensayos deben tener un poder estadístico suficiente.

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Antecedentes: 

La cirugía por un tumor cerebral generalmente se realiza con el paciente bajo anestesia general. Durante los últimos años se han utilizado los agentes anestésicos intravenosos e inhalados, pero la superioridad de un agente sobre el otro es un tema de debate continuo. La salida temprana y rápida de la anestesia es aconsejable en la mayoría de los pacientes neuroquirúrgicos. Con la disponibilidad de agentes anestésicos intravenosos e inhalados más modernos, con ventajas y desventajas inherentes, todavía no está claro qué técnica puede dar lugar a la recuperación temprana más rápida de la anestesia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las técnicas intravenosas versus inhalatorias para la salida rápida de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía por un tumor cerebral.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 6) en The Cochrane Library, MEDLINE vía Ovid SP (1966 hasta junio 2014) y en Embase vía Ovid SP (1980 hasta junio 2014). También se hicieron búsquedas en sitios web específicos como www.indmed.nic.in, www.cochrane-sadcct.org y www.Clinicaltrials.gov (octubre 2014). Se volvieron a realizar las búsquedas para todas las bases de datos en marzo 2016, y cuando se actualice la revisión, se considerarán los dos estudios de interés encontrados mediante esta búsqueda que están a la espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el uso de agentes anestésicos intravenosos como el propofol y el tiopentano con agentes anestésicos inhalados como el isoflurano y el sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia general durante la cirugía por un tumor cerebral. Los resultados primarios fueron salida de la anestesia (evaluada por el tiempo hasta responder a órdenes verbales, en minutos) y los eventos adversos durante la salida, como cambios hemodinámicos, agitación, desaturación, debilidad muscular, náuseas y vómitos, temblor y dolor. Los resultados secundarios fueron tiempo hasta abrir los ojos, recuperación de la anestesia mediante la puntuación Aldrete o Aldrete Modificada (es decir, tiempo hasta lograr una puntuación ≥ 9, en minutos), consumo de opiáceos, relajación cerebral (evaluada por el cirujano en una escala de 4 ó 5 puntos) y complicaciones de las técnicas anestésicas, como inestabilidad hemodinámica intraoperatoria en términos de hipotensión o hipertensión (mmHg), aumento o disminución de la frecuencia cardíaca (latidos/min) y edema cerebral.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron métodos estandarizados para realizar una revisión sistemática, según se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los detalles de los métodos de los ensayos y los datos de resultado a partir de los informes de todos los ensayos que se consideraron elegibles para la inclusión. Se realizaron análisis sobre la base de la intención de tratar. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando no hubo pruebas de heterogeneidad significativa entre los estudios, y un modelo de efectos aleatorios cuando fue probable la presencia de heterogeneidad. En las evaluaciones de la calidad general de las pruebas de cada resultado que incluyó datos combinados de ECA solamente, la calidad de las pruebas de "alta calidad" se disminuyó en un nivel por limitaciones graves de los estudios (o dos niveles por limitaciones muy graves) (riesgo de sesgo), indireccionalidad de las pruebas, inconsistencia grave, imprecisión del efecto o posible sesgo de publicación.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 ECA con 1833 participantes. Se determinó que ninguno de los ECA era de alta calidad metodológica. Para los resultados primarios, los resultados agrupados de dos ensayos indican que el tiempo hasta la salida de la anestesia, o sea, el tiempo necesario para responder a órdenes verbales, fue más largo con isoflurano que con propofol (diferencia de medias [DM] -3,29 minutos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,41 a -1,18; pruebas de baja calidad) y el tiempo hasta la salida de la anestesia no fue diferente con sevoflurano en comparación con propofol (DM 0,28 minutos más lenta con sevoflurano; IC del 95%: -0,56 a 1,12; cuatro estudios, pruebas de baja calidad). Los análisis agrupados de los eventos adversos indican un menor riesgo de náuseas y vómitos con propofol que con sevoflurano (cociente de riesgos [CR] 0,68; IC del 95%: 0,51 a 0,91; pruebas de baja calidad) o isoflurano (CR 0,45; IC del 95%: 0,26 a 0,78) y un mayor riesgo de cambios hemodinámicos con propofol que con sevoflurano (CR 1,85; IC del 95%: 1,07 a 3,17), pero sin diferencias en el riesgo de temblor o dolor. Los análisis agrupados para la relajación cerebral indican un menor riesgo de cerebro tenso con propofol que con isoflurano (CR 0,88; IC del 95%: 0,67 a 1,17; pruebas de baja calidad), pero no hubo diferencias cuando el propofol se comparó con sevoflurano.

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