Antibioticoterapia para el tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en heridas no quirúrgicas

Las heridas no quirúrgicas incluyen úlceras crónicas de la piel (como úlceras por compresión o úlceras diabéticas), quemaduras y heridas traumáticas. El Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM) puede estar presente en un 7% a un 30% de dichas heridas, y el SARM puede propagarse en el torrente sanguíneo y causar una enfermedad potencialmente mortal. Una proporción de las heridas en las cuales se observa la presencia de SARM muestra signos de infección como enrojecimiento, dolor y excreción de pus. La presencia de SARM sin infección se denomina colonización. No está claro si deben utilizarse antibióticos en las heridas no quirúrgicas colonizadas por SARM. Tampoco está claro qué antibiótico debe utilizarse en las heridas infectadas por SARM. Se intentó determinar lo anterior mediante la realización de una búsqueda minuciosa de la bibliografía médica para obtener estudios que compararan diferentes tratamientos con antibióticos para las heridas no quirúrgicas infectadas por SARM o colonizadas por SARM. Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios, ya que, si se llevan a cabo correctamente, proporcionan la mejor información. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios relevantes independientemente del idioma en el que se informó el estudio, el año de publicación, y el número de personas incluidas en ellos. Dos revisores identificaron los ensayos y extrajeron la información relevante de forma independiente con objeto de reducir las posibilidades de que ocurrieran errores durante este proceso.

Se identificaron tres ensayos que proporcionaron información sobre este tema. Un total de 47 pacientes con pie diabético e infección por SARM fueron asignados al azar a seis tratamientos con antibióticos diferentes (elección de tratamiento determinada mediante un método similar a lanzar una moneda). El único resultado informado fue la erradicación del SARM. Los ensayos no informaron ninguno de los otros resultados que son importantes para los pacientes y los financiadores de asistencia sanitaria, como la muerte, la calidad de vida, la duración de la estancia hospitalaria, el uso de recursos de asistencia sanitaria y el tiempo hasta la cicatrización completa de la herida. Cada ensayo comparó diferentes antibióticos, y en cada comparación no hubo diferencias en cuanto a la efectividad de los antibióticos para erradicar el SARM. Los tres ensayos fueron muy pequeños y presentaron varios fallos de diseño, de manera que aún no es posible establecer qué antibiótico es el más efectivo para erradicar el SARM de las heridas no quirúrgicas. Debido a que no hubo ningún ensayo que comparara el uso de antibióticos con ningún antibiótico no se sabe si la administración de antibióticos marca una diferencia en los pacientes con heridas no quirúrgicas colonizadas por SARM. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales bien diseñados para determinar el mejor tratamiento para las heridas no quirúrgicas que contienen o presentan infección por SARM.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró ningún ensayo que comparara la administración de antibióticos con ningún antibiótico para el tratamiento de las heridas no quirúrgicas colonizadas por SARM y por lo tanto, no es posible establecer ninguna conclusión para esta población. En los ensayos que compararon diferentes antibióticos para el tratamiento de las heridas no quirúrgicas infectadas por SARM, no hubo pruebas de que algún antibiótico fuese mejor que los otros. Se necesitan más ECA con diseños adecuados.

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Antecedentes: 

Las heridas no quirúrgicas incluyen úlceras crónicas (úlceras por compresión o de decúbito, úlceras venosas, úlceras diabéticas, úlceras isquémicas), quemaduras y heridas traumáticas. La prevalencia de colonización por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (es decir, presencia de SARM sin características clínicas de infección como enrojecimiento o excreción de pus) o infección en las úlceras crónicas varía entre un 7% y un 30%. La colonización o la infección por SARM de las heridas no quirúrgicas puede dar lugar a bacteriemia por SARM (infección en la sangre) que se asocia con una mortalidad a los 30 días de cerca del 28% al 38% y una mortalidad al año de cerca del 55%. Los pacientes con heridas no quirúrgicas y colonización o infección por SARM pueden ser reservorios de SARM, de manera que es importante que reciban tratamiento, sin embargo, no se conoce el régimen de antibióticos óptimo que debe administrarse en estos casos.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos (como la reducción de la mortalidad y la mejoría en la calidad de vida) y perjudiciales (como los eventos adversos relacionados con la administración de antibióticos) de todos los tratamientos con antibióticos en pacientes con heridas no quirúrgicas y colonización o infección establecida causada por SARM.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (búsqueda el 13 marzo 2013); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (Número 2); Database of Abstracts of Reviews of Effects (2013, número 2); NHS Economic Evaluation Database (2013, número 2); Ovid MEDLINE (1946 hasta febrero, semana 4, 2013); Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations, 12 marzo, 2013); Ovid EMBASE (1974 hasta 2013, semana 10); EBSCO CINAHL (1982 hasta 8 marzo 2013).

Criterios de selección: 

Se incluyeron sólo los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban el tratamiento con antibióticos con ningún tratamiento con antibióticos o con otro régimen de antibióticos para el tratamiento de las heridas no quirúrgicas infectadas por SARM. Se incluyeron todos los ECA relevantes en el análisis, de forma independiente del idioma, el estado de publicación, el año de publicación o el tamaño de la muestra.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los ensayos y extrajeron los datos de los informes de los ensayos. Se calculó el cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar los resultados binarios entre los grupos y se programó el cálculo de la diferencia de medias (DM) con IC del 95% para comparar los resultados continuos. Se planificó realizar el metanálisis con el uso del modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios. Siempre que fue posible se realizó el análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión de esta revisión. En los mismos, un total de 47 pacientes con infecciones del pie diabético y pruebas positivas para el SARM fueron asignados al azar a seis regímenes de antibióticos diferentes. Aunque estos ensayos incluyeron a 925 personas con agentes patógenos múltiples, informaron sobre los resultados para los pacientes con infecciones por SARM por separado (prevalencia de SARM: 5,1%). El único resultado informado para los pacientes con infección por SARM en estos ensayos fue la erradicación del SARM. Ninguno de los tres ensayos informó los resultados primarios de la revisión (muerte y calidad de vida) ni los resultados secundarios (duración de la estancia hospitalaria, uso de recursos de asistencia sanitaria y tiempo hasta la cicatrización completa de la herida). Dos ensayos informaron los eventos adversos graves en los pacientes con infección a causa de cualquier tipo de bacteria (es decir, no sólo infecciones por SARM), de manera que la proporción de pacientes con eventos adversos graves no estuvo disponible para las heridas infectadas por SARM. En términos generales, el SARM se erradicó en 31/47 (66%) pacientes incluidos en los tres ensayos, aunque no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes en quienes se erradicó el SARM en ninguna de las comparaciones, según se muestra a continuación.

1. Daptomicina en comparación con vancomicina o penicilina semisintética: CR de la erradicación del SARM 1,13; IC del 95%: 0,56 a 2,25 (14 pacientes).
2. Ertapenem en comparación con piperacilina/tazobactam: CR de la erradicación del SARM 0,71; IC del 95%: 0,06 a 9,10 (10 pacientes).
3. Moxifloxacina en comparación con piperacilina/tazobactam seguido de amoxicilina/clavulanato: CR de la erradicación del SARM 0,87; IC del 95%: 0,56 a 1,36 (23 pacientes).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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