Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica versus colangiografía intraoperatoria para el diagnóstico de los cálculos del colédoco

Antecedentes

El hígado tiene diversas funciones. La producción de bilis es una de estas funciones. El colédoco es el tubo mediante el cual la bilis fluye de la vesícula biliar (donde se almacena la bilis de forma momentánea) al intestino delgado. Los cálculos en el colédoco pueden obstruir el flujo de bilis del hígado al intestino delgado. Generalmente, dichos cálculos se forman en la vesícula biliar y migran al colédoco. La obstrucción del flujo de la bilis puede dar lugar a ictericia (coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos, y orina oscura), infección del conducto biliar (colangitis) e inflamación del páncreas (pancreatitis), que pueden ser potencialmente mortales. Pueden realizarse diversas pruebas de diagnóstico para diagnosticar los cálculos del colédoco. De acuerdo a la disponibilidad de recursos, estos cálculos se extraen con endoscopia (un tubo insertado en el estómago y la parte superior del intestino delgado a través de la boca; utilizado generalmente) o pueden extraerse como parte de la cirugía laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva) o de la cirugía abierta realizada para extraer la vesícula biliar (colecistectomía; es importante extraer la vesícula biliar debido a que los cálculos se siguen formando en la vesícula biliar y pueden causar problemas de salud recurrentes). Si los cálculos se extraen con endoscopia, la presencia de los cálculos se confirma con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (inyección de colorante en el colédoco mediante un endoscopio) antes de la extracción endoscópica de los cálculos del colédoco. Como alternativa, la colangiografía intraoperatoria (CIO) (inyección de colorante en el árbol biliar durante una cirugía para eliminar los cálculos del colédoco, generalmente combinada con una cirugía para extraer los cálculos biliares) puede realizarse para detectar los cálculos del colédoco antes de la extracción quirúrgica de los cálculos. Se realizó una búsqueda minuciosa de los estudios que informaban la exactitud de la CPRE o la CIO para el diagnóstico de los cálculos del colédoco. Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2012.

Características de los estudios

Se identificaron cinco estudios con 318 participantes que informaban la exactitud de la prueba diagnóstica de la CPRE y cinco estudios con 654 participantes que informaban la exactitud de la prueba diagnóstica de la CIO. La mayoría de los estudios incluían a pacientes con síntomas (participantes con ictericia o pancreatitis) y sospecha de cálculos del colédoco basado en análisis de sangre, ecografía (uso de ondas sonoras más altas que el rango audible para diferenciar tejidos basado en cómo reflejan las ondas sonoras) o ambos, antes de la CPRE o la CIO. La mayoría de los estudios incluyeron a participantes que no habían recibido colecistectomía de forma previa.

Resultados clave

Debido a la sensibilidad promedio del 83% para la CPRE, se esperaría que en promedio se detectaran 83 de cada 100 pacientes (esta cifra pueden variar entre 72 y 90 de cada 100 pacientes) con cálculos del colédoco mientras que los 17 pacientes restantes serían omitidos y no recibirían el tratamiento apropiado. A partir de una especificidad promedio del 99% para la CPRE, se esperaría identificar en promedio a 99 de cada 100 pacientes sin cálculos del colédoco como sin cálculos del colédoco; uno de cada 100 (esta cifra podría variar entre 0 y 17 de cada 100 pacientes) sería un falso positivo y no recibiría el tratamiento apropiado. Para la CIO, una sensibilidad promedio del 99% significa que en promedio se detectaría a 99 de cada 100 pacientes (esta cifra puede variar entre 83 y 100 de cada 100 pacientes) con cálculos del colédoco mientras que sólo un paciente sería omitido y no recibiría el tratamiento apropiado. En cuanto a la especificidad, un promedio del 99% para la CIO significa que 99 de cada 100 pacientes sin cálculos de colédoco se identificarían como sin cálculos del colédoco con sólo un positivo falso (esta cifra podría variar entre 0 y 5 de cada 100 pacientes) que no recibirían el tratamiento apropiado. Parece que ambas pruebas son bastante exactas para guiar el tratamiento invasivo adicional ya que la mayoría de los pacientes diagnosticados con cálculos del colédoco con estas pruebas presentan cálculos del colédoco. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener cálculos del colédoco a pesar de presentar un resultado negativo en la prueba CPRE o CIO. Dichos pacientes pueden tener que ser sometidos a nuevas pruebas si la sospecha clínica de cálculos del colédoco es muy alta debido a los síntomas.

Calidad de la evidencia

Todos los estudios fueron de baja calidad metodológica, lo que puede cuestionar la validez de los hallazgos.

Investigación futura

Son necesarios estudios adicionales de alta calidad metodológica.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la sensibilidad de la CIO pareció ser mejor que la de la CPRE, este resultado puede ser poco fiable debido a que ninguno de los estudios comparó ambas pruebas en las mismas poblaciones de estudio y la mayoría de los estudios fueron metodológicamente imperfectos. Parece que ambas pruebas fueron bastante exactas para guiar el tratamiento invasivo adicional debido a que la mayoría de los pacientes diagnosticados con cálculos del colédoco con estas pruebas tenían cálculos del colédoco. Algunos pacientes pueden tener cálculos del colédoco a pesar de presentar un resultado negativo en la CPRE o la CIO. Es posible que dichos pacientes tengan que ser sometidos a nuevas pruebas cuando la sospecha clínica de cálculos del colédoco es muy alta debido a los síntomas o a la persistencia de pruebas de la función hepática anormales. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela, debido a la limitada cantidad y calidad de las pruebas.

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Antecedentes: 

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiografía intraoperatoria (CIO) son pruebas utilizadas para el diagnóstico de los cálculos del colédoco en pacientes con sospecha de cálculos del colédoco. No hubo ninguna revisión sistemática de la exactitud diagnóstica de la CPRE y la CIO.

Objetivos: 

Determinar y comparar la exactitud de la CPRE y la CIO para el diagnóstico de los cálculos del colédoco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS y Clinicaltrials.gov hasta septiembre 2012. Para identificar estudios adicionales, se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas identificadas a partir de diversas bases de datos (Database of Abstracts of Reviews of Effects [DARE], Health Technology Assessment [HTA], Medion, y ARIF [Aggressive Research Intelligence Facility]). No se restringieron los estudios sobre la base del idioma o el estado de publicación, o si los datos se recopilaron de manera prospectiva o retrospectiva.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios que proporcionaron el número de positivos verdaderos, positivos falsos, negativos falsos y negativos verdaderos para la CPRE o la CIO. Sólo se aceptaron los estudios que confirmaron la presencia de cálculos del colédoco mediante la extracción de los cálculos (de forma independiente de si este procedimiento se realizó con métodos quirúrgicos o endoscópicos) para una prueba positiva, y la ausencia de cálculos del colédoco mediante la exploración quirúrgica o endoscópica negativa del colédoco, o el seguimiento libre de síntomas durante al menos seis meses para una prueba negativa según el estándar de referencia en los pacientes con sospecha de cálculos del colédoco. Se incluyó a participantes con o sin diagnóstico previo de colelitiasis; con o sin síntomas y complicaciones de los cálculos del colédoco; con o sin tratamiento previo para los cálculos del colédoco; y antes o después de la colecistectomía. Al menos dos autores revisaron los resúmenes y seleccionaron los estudios para la inclusión de forma independiente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores recopilaron de forma independiente los datos de cada estudio. Se utilizó el modelo de dos variables para resumir la sensibilidad y la especificidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco estudios con 318 participantes (180 participantes con y 138 participantes sin cálculos del colédoco) que informaban la exactitud diagnóstica de la CPRE y cinco estudios con 654 participantes (125 participantes con y 529 participantes sin cálculos del colédoco) que informaban la exactitud diagnóstica de la CIO. La mayoría de los estudios incluían a pacientes con síntomas (participantes con ictericia o pancreatitis) y sospecha de cálculos del colédoco basado en análisis de sangre, ecografía o ambos, antes de la realización de la CPRE o de la CIO. La mayoría de los estudios incluyeron a participantes que no habían sido sometidos anteriormente a la extracción de la vesícula biliar (colecistectomía). Ninguno de los estudios incluidos fue de calidad metodológica alta según lo evaluado con la herramienta QUADAS 2 (herramienta de evaluación de la calidad para los estudios de exactitud diagnóstica). Las sensibilidades de la CPRE oscilaron entre 0,67 y 0,94 y las especificidades oscilaron entre 0,92 y 1,00. Para la CPRE, la sensibilidad resumida fue de 0,83 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 0,90) y la especificidad fue de 0,99 (IC del 95%: 0,94 a 1,00). Las sensibilidades de la CIO oscilaron entre 0,75 y 1,00 y las especificidades oscilaron entre 0,96 y 1,00. Para la CIO, la sensibilidad resumida fue de 0,99 (IC del 95%: 0,83 a 1,00) y la especificidad fue de 0,99 (IC del 95%: 0,95 a 1,00). Para la CPRE, en la probabilidad mediana previa a la prueba de cálculos del colédoco de 0,35 calculada a partir de los estudios incluidos (es decir, se confirmó que el 35% de los pacientes con sospecha de cálculos del colédoco tenían cálculos biliares con el estándar de referencia), las probabilidades posteriores a la prueba asociadas con resultados positivos de la prueba fueron de 0,97 (IC del 95%: 0,88 a 0,99) y los resultados negativos de la prueba fueron de 0,09 (IC del 95%: 0,05 a 0,14). Para la CIO, en la probabilidad mediana de la prueba previa de los cálculos del colédoco de 0,35; las probabilidades posteriores a la prueba asociadas con resultados positivos de la prueba fueron de 0,98 (IC del 95%: 0,85 a 1,00) y los resultados negativos de la prueba fueron de 0,01 (IC del 95%: 0,00 a 0,10). Hubo pruebas débiles de una diferencia en la sensibilidad (valor de p = 0,05) con la CIO que muestra una sensibilidad mayor que la CPRE. No hubo pruebas de una diferencia en la especificidad (valor de p = 0,7) y ambas pruebas tuvieron una especificidad similar.

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