Reemplazo de enzimas y tratamiento de reducción de sustratos para la enfermedad de Gaucher

La enfermedad Gaucher, un trastorno poco frecuente, es causada por la deficiencia hereditaria de la enzima glucocerebrosidasa. Este defecto provoca la acumulación de un material graso llamado glucocerebrósido en varias células del cuerpo. Los pacientes sin tratar pueden presentar anemia, disminución del recuento de las plaquetas, aumento de volumen masivo del hígado y el bazo y daño a los huesos. Hay dos tipos diferentes de tratamiento disponible: la administración intravenosa de suplementos de la proteína deficiente glucocerebrosidasa (tratamiento de reemplazo de enzimas) o la administración oral de un fármaco que enlentece la producción del material graso que esta enzima degrada normalmente (tratamiento de reducción de sustratos).

Aunque hay muchos estudios publicados acerca del tratamiento de la enfermedad de Gaucher, se considera que los que se basan en estudios clínicos controlados aleatorios aportan las pruebas más sólidas. Al examinar de forma sistemática la bibliografía médica se identificaron ocho de estos estudios (300 participantes). Se evaluaron los riesgos potenciales de sesgo en los métodos empleados en los estudios originales y en los datos informados; solamente un estudio calificó como "bajo" en todos los dominios de sesgo. Seis evaluaron los posibles efectos beneficiosos sobre la enfermedad con el tratamiento de reemplazo de enzimas mediante diferentes productos, dosis o frecuencias de administración; dos estudios examinaron los efectos del tratamiento de reducción de sustratos. Debido a los diferentes métodos y formatos de datos de los estudios, los resultados originales no se pudieron agrupar o combinar para obtener medidas resumen de la eficacia. El análisis, a pesar de estar limitado por el escaso número de estudios, indica que, al menos durante el primer año de tratamiento, diferentes fármacos de tratamiento de reemplazo de enzimas parecen tener un perfil similar de seguridad y todos mejoran algunas de las manifestaciones más evidentes de la enfermedad.

Inmediatamente antes de realizar la versión final de esta revisión se publicó un estudio controlado aleatorio que evaluó el tratamiento de reducción de sustratos y que, junto con un estudio en curso adicional (que se espera se publique en un futuro próximo), se evaluará con respecto a su elegibilidad en una actualización futura de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados reflejan las limitaciones del análisis de las pruebas limitadas a los ensayos controlados aleatorios prospectivos, especialmente cuando se trata de enfermedades crónicas poco frecuentes. Este análisis indica que, durante el primer año de tratamiento, diferentes glucocerebrosidasas recombinantes son biosimilares y no inferiores en cuanto a seguridad y eficacia para los parámetros alternativos de respuesta biológica. El tratamiento de reemplazo de enzimas administrado a 30 a 45 unidades/kg de peso corporal cada dos a cuatro semanas fue en general tan eficaz como la dosis de 60 unidades/kg para los resultados clínicos evaluados. El análisis recalca la necesidad de determinar si es realista realizar ensayos clínicos prospectivos de varias décadas para enfermedades poco frecuentes como la enfermedad de Gaucher tipo 1. Con grandes efectos del tratamiento sobre las manifestaciones clásicas del trastorno, las investigaciones terapéuticas en la enfermedad de Gaucher demandan diseños de ensayos y metodologías innovadores para asegurar datos decisivos con respecto a la eficacia y la seguridad a largo plazo, con la comprensión de que el conocimiento acerca de las acciones que modifican la enfermedad y que se mantienen son de importancia fundamental para los pacientes con esta afección crónica.

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Antecedentes: 

La enfermedad Gaucher, un trastorno poco frecuente, es causada por la deficiencia hereditaria de la enzima glucocerebrosidasa. Es el único de los trastornos ultrahuérfanos para el que actualmente diversas autoridades reguladoras han aprobado cuatro tratamientos para su uso en la práctica clínica habitual. Hasta ahora, debido a los relativamente pocos pacientes afectados en todo el mundo, muchos de los cuales comenzaron el tratamiento durante un período prolongado cuando básicamente no había alternativa alguna a la imiglucerasa, estos tratamientos no se han evaluado de forma sistemática en estudios como ensayos controlados aleatorios, considerados ahora necesarios para generar el nivel más alto de pruebas clínicas.

Objetivos: 

Resumir todos los datos de estudios controlados aleatorios disponibles sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos de reemplazo de enzimas y el tratamiento de reducción de sustratos para tratar la enfermedad de Gaucher.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos de errores congénitos del metabolismo del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Inborn Errors of Metabolism Trials Register). Las búsquedas adicionales se realizaron en ClinicalTrials.gov para obtener estudios en curso con potenciales resultados provisionales, y a través de PubMed. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y las revisiones pertinentes.

Fecha de la última búsqueda: 7 agosto 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios controlados aleatorios y cuasialeatorios (incluidos estudios abiertos y estudios cruzados [crossover]) que evalúan el tratamiento de reemplazo de enzimas o el tratamiento de reducción de sustratos, o ambos, en todos los tipos de enfermedad de Gaucher.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron datos relevantes.

Resultados principales: 

De los 488 estudios recuperados mediante las búsquedas electrónicas, ocho cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados (300 participantes). Los parámetros de respuesta se limitaron a la concentración de hemoglobina, el recuento plaquetario, el volumen esplénico y hepático y los biomarcadores séricos (quitotriosidasa y CCL18). Solamente una publicación informó una puntuación de "bajo riesgo de sesgo" en todos los parámetros evaluados, y todos los estudios incluidos fueron aleatorios.

Cuatro estudios informaron las respuestas al tratamiento de reemplazo de enzimas de pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1 que no habían recibido tratamiento previo. Dos estudios investigaron el tratamiento de mantenimiento de reemplazo de enzimas en pacientes con enfermedad Gaucher tipo 1 estable anteriormente tratados por al menos dos años. Un estudio comparó el tratamiento de reducción de sustratos, el tratamiento de reemplazo de enzimas y una combinación de ellos como tratamiento de mantenimiento en pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1 anteriormente tratados con tratamiento de reemplazo de enzimas. Un estudio examinó el tratamiento de reducción de sustratos en pacientes con enfermedad de Gaucher neuronopática crónica (tipo 3) que continuaron con el tratamiento de reemplazo de enzimas.

Los participantes que no habían recibido tratamiento previo tuvieron aumentos similares de la hemoglobina cuando se compararon con los que recibieron imiglucerasa o alglucerasa a 60 unidades/kg, imiglucerasa o alfa velaglucerasa a 60 U/kg, alfa taliglucerasa a 30 unidades/kg o 60 unidades/kg y alfa velaglucerasa a 45 unidades/g o 60 unidades/kg. Para la respuesta del recuento plaquetario en los pacientes con bazo intacto se observó un efecto beneficioso de la imiglucerasa sobre la alfa velaglucerasa a 60 unidades/kg, diferencia de medias -79,87 (intervalo de confianza del 95%: -137,57 a -22,17). No hubo otras diferencias significativas en la respuesta del recuento plaquetario al comparar diferentes dosis de alfa velaglucerasa y alfa taliglucerasa, y cuando se comparó imiglucerasa con alglucerasa. Las reducciones en el volumen esplénico y hepático no fueron significativamente diferentes con cualquier tratamiento de reemplazo de enzimas o estudio de comparación de dosis. Aunque no se observó un efecto de la dosis sobre los biomarcadores séricos después de nueve meses, se informó una reducción significativamente mayor con dosis mayores después de 12 meses en el estudio de velaglucerasa, diferencia de medias 16,70 (intervalo de confianza del 95%: 1,51 a 31,89). En los dos estudios de tratamiento de mantenimiento de reemplazo de enzimas que compararon infusiones cada dos semanas y cada cuatro semanas, no hubo diferencias significativas en la concentración de hemoglobina, el recuento plaquetario y los volúmenes esplénico y hepático en un período de seis a 12 meses cuando los pacientes fueron tratados con la misma dosis acumulativa.

Se informaron 25 eventos adversos graves, casi todos considerados no relacionados con el tratamiento.

Hasta ahora, no hay ensayos aleatorios que se puedan evaluar sobre el tratamiento de reducción de sustratos en pacientes que no han recibido tratamiento previo. La monoterapia con miglustat pareció ser tan eficaz como el tratamiento continuo de reemplazo de enzimas para el mantenimiento de las respuestas hematológicas, orgánicas y de los biomarcadores en los pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1 tratados anteriormente con imiglucerasa por al menos dos años. En los que presentaban enfermedad de Gaucher neuronopática, no se dieron mejorías significativas en la concentración de hemoglobina, el recuento plaquetario o el volumen de los órganos cuando el tratamiento de reemplazo de enzimas se aumentó con miglustat.

Inmediatamente antes de realizar la versión final de esta revisión se publicó un estudio controlado aleatorio que evaluó el tratamiento de reducción de sustratos y que, junto con un estudio en curso adicional (que se espera se publique en un futuro próximo), se evaluará con respecto a su elegibilidad en una actualización futura de la revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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