Antibioticoterapia para la enfermedad pélvica inflamatoria

Pregunta de la revisión

Se evaluaron la efectividad y la seguridad de diferentes tratamientos para la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) que las guías clínicas actuales recomiendan considerar para el tratamiento de la EPI (guías del 2015 de los Centers for Disease Control and Prevention de los EE.UU. para el tratamiento de la EPI).

Antecedentes

La EPI es una infección de la parte superior del sistema reproductivo de la mujer (matriz, trompas de Falopio [conductos que conectan la matriz y el ovario, a través de los que viaja el óvulo], ovarios [que producen los óvulos] y dentro de la pelvis). Es una enfermedad frecuente que afecta a las mujeres en edad de tener hijos. Los síntomas de la EPI varían desde ningún síntoma a síntomas graves. Si no se inicia con prontitud un tratamiento efectivo, las consecuencias de la enfermedad pueden ser la infertilidad (imposibilidad de tener niños), los embarazos fuera de la matriz y el dolor pélvico crónico (dolor en la parte inferior de la barriga). Hay una variedad amplia de opciones de tratamiento y la elección se basa en la gravedad de los síntomas, la experiencia del médico, las guías nacionales e internacionales y la tasa de efectos secundarios. Se deseaba determinar si hay un tratamiento antibiótico (utilizado para tratar las infecciones bacterianas) mejor, con tasas más altas de curación y más bajas de efectos secundarios, para tratar la EPI.

Características de los ensayos

Se buscó en la bibliografía disponible hasta el 11 de julio de 2016 y se incluyeron 37 estudios con 6348 pacientes con un promedio de 14 días de tratamiento y seguimiento (vigilancia después del tratamiento). Estos ensayos incluyeron pacientes en edad de tener hijos con EPI leve a grave. Los ensayos utilizaron principalmente una combinación de antibióticos con diferentes vías de administración: intravenosa (en un vaso sanguíneo), intramuscular (en el músculo) y oral (como un comprimido). En los casos leves a moderados se prescribieron tratamientos intramusculares y orales, y en los casos moderados a graves habitualmente los tratamientos se comenzaron en el hospital y se completaron en el domicilio.

Resultados clave

No se encontró evidencia definitiva de que un tratamiento fuera más seguro ni más efectivo que otro para la curación de la EPI, y no hubo evidencia clara de la administración de los nitroimidazoles (un tipo de antibiótico; metronidazol) en comparación con la administración de otros antibióticos. Evidencia de calidad moderada de un estudio único con bajo riesgo de sesgo indicó que un macrólido (un tipo de antibiótico; azitromicina) puede ser más efectivo que una tetraciclina (un tipo de antibiótico; doxiciclina) para curar la EPI leve a moderada.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta, los problemas principales fueron el alto riesgo de sesgo (informe deficiente de los métodos de estudio; los médicos y las pacientes podrían haber conocido qué medicina se proporcionó) y que los resultados difirieron entre los estudios.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia definitiva de que un régimen de antibióticos fuera más seguro ni más efectivo que otro para la curación de la EPI y no hubo evidencia clara de la administración de nitroimidazoles (metronidazol) en comparación con administrar otros fármacos con actividad contra los anaerobios. Evidencia de calidad moderada de un estudio único con bajo riesgo de sesgo indicó que un macrólido (azitromicina) puede ser más efectivo que una tetraciclina (doxiciclina) para curar la EPI leve a moderada. La revisión sólo consideró los fármacos que se utilizan actualmente y son mencionados por los CDC.

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Antecedentes: 

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección que afecta del 4% al 12% de las mujeres jóvenes, y es una de las causas más frecuentes de morbilidad en este grupo etario. La intervención principal para la EPI aguda es la administración por vía intravenosa, intramuscular u oral de antibióticos de espectro amplio que actúan sobre Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y las bacterias anaerobias. En esta revisión se evaluó el régimen de tratamiento óptimo para la EPI.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de los regímenes antibióticos utilizados para tratar la enfermedad pélvica inflamatoria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo de Revisión Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual (Cochrane Sexually Transmitted Infections Review Group), que incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) desde 1944 hasta 2016, localizados mediante búsqueda electrónica y búsqueda manual; Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Ovid platform (1991 hasta julio 2016); MEDLINE (1946 hasta julio 2016); Embase (1947 hasta julio 2016); LILACS, iAHx interface (1982 hasta julio 2016); World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (julio 2016); Web of Science (2001 hasta julio 2016); OpenGrey (1990, 1992, 1995, 1996 y 1997); y resúmenes en publicaciones seleccionadas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que compararon la administración de antibióticos con placebo u otros antibióticos para el tratamiento de la EPI en pacientes en edad fértil, ya sea como tratamiento en pacientes hospitalizadas o de forma ambulatoria. La revisión se limitó a la comparación de los fármacos que se utilizan actualmente, y que las guías de 2015 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU. recomiendan considerar para el tratamiento de la EPI.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para su exclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los investigadores para obtener la información que faltaba. Se resolvieron los desacuerdos por consenso o consultando a un cuarto autor de la revisión si fue necesario. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE y se clasificó de alta, moderada, baja o muy baja. Para medir el efecto de los tratamientos, se calcularon los cocientes de riesgos (CR) de Mantel-Haenszel mediante los modelos de efectos aleatorios o de efectos fijos, así como el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional o para un resultado perjudicial adicional, con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron análisis de sensibilidad limitados a los estudios con bajo riesgo de sesgo en las comparaciones en las que estuvieron disponibles dichos estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 37 ECA (6348 mujeres). La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta, las limitaciones principales fueron el alto riesgo de sesgo (debido al informe deficiente de los métodos de estudio y la falta de cegamiento), la inconsistencia grave y la imprecisión grave.

Azitromicina versus doxiciclina

No hubo evidencia clara de una diferencia entre los dos fármacos en las tasas de curación de la EPI leve a moderada (CR 1,18; IC del 95%: 0,89 a 1,55; I2 = 72%, dos ECA, 243 pacientes, evidencia de muy baja calidad), la EPI grave (CR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,05; un ECA, 309 pacientes, evidencia de baja calidad), ni en los efectos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (CR 0,71; IC del 95%: 0,38 a 1,34; tres ECA, 552 pacientes, I2 = 0%, evidencia de baja calidad). En un análisis de sensibilidad limitado a un estudio único con bajo riesgo de sesgo, la azitromicina fue superior a la doxiciclina para lograr la curación de la EPI leve a moderada (CR 1,35; IC del 95%: 1,10 a 1,67; 133 pacientes, evidencia de calidad moderada).

Quinolona versus cefalosporina

No hubo evidencia clara de una diferencia entre las dos fármacos en las tasas de curación de la EPI leve a moderada (CR 1,04; IC del 95%: 0,98 a 1,10; tres ECA, 459 pacientes, I2 = 5%, evidencia de baja calidad), la EPI grave (CR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,23; dos ECA, 313 pacientes, I2 = 7%, evidencia de baja calidad), ni en los efectos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (CR 2,24; IC del 95%: 0,52 a 9,72; cinco ECA, 772 pacientes, I2 = 0%, evidencia de muy baja calidad).

Nitroimidazol versus ninguna administración de nitroimidazol

No hubo evidencia definitiva de una diferencia entre el grupo que recibió nitroimidazoles (metronidazol) y el grupo que recibió otros fármacos con actividad contra los anaerobios (p.ej. amoxicilina-clavulanato) en las tasas de curación de la EPI leve a moderada (CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,10; cinco ECA, 2427 pacientes, I2 = 60%, evidencia de calidad moderada), la EPI grave (CR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,01; 11 ECA, 1383 pacientes, I2 = 0%, evidencia de calidad moderada), ni en los efectos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (CR 1,00; IC del 95%: 0,63 a 1,59; participantes = 3788; estudios = 16; I2 = 0%, evidencia de baja calidad). En un análisis de sensibilidad limitado a los estudios con bajo riesgo de sesgo, los resultados no difirieron de forma significativa del análisis principal (CR 1,06; IC del 95%: 0,98 a 1,15; dos ECA, 1201 pacientes, I2 = 32%, evidencia de alta calidad).

Clindamicina más aminoglucósido versus quinolona

No hubo evidencia de una diferencia entre los dos grupos en las tasas de curación de la EPI leve a moderada (CR 0,88; IC del 95%: 0,69 a 1,13; un ECA, 25 pacientes, evidencia de muy baja calidad), la EPI grave (CR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,19; dos estudios, 151 pacientes, I2 = 0%, evidencia de baja calidad), ni en los efectos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (CR 0,21; IC del 95%: 0,02 a 1,72; tres ECA, 163 pacientes, evidencia de muy baja calidad).

Clindamicina más aminoglucósido versus cefalosporina

No hubo evidencia clara de una diferencia entre los dos grupos en las tasas de curación de la EPI leve a moderada (CR 1,02; IC del 95%: 0,95 a 1,09; dos ECA, 150 pacientes, I2 = 0%, evidencia de baja calidad), la EPI grave (CR 1,00; IC del 95%: 0,95 a 1,06; diez ECA, 959 pacientes, I2 = 21%, evidencia de calidad moderada), ni en los efectos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (CR 0,78; IC del 95%: 0,18 a 3,42; diez ECA, 1172 pacientes, I2 = 0%, evidencia de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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