Pregunta de la revisión
Esta revisión sistemática se realizó para determinar si los efectos beneficiosos de tomar antibióticos para las exacerbaciones de la EPOC superan los posibles daños (p.ej. los riesgos de bacterias multirresistentes en esta población).
Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección crónica (causada con mayor frecuencia por el tabaquismo o la exposición ambiental) que afecta el paso del aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Como consecuencia, los pacientes presentan falta de aliento y tos. Las exacerbaciones de la EPOC son una característica distintiva de las etapas más avanzadas de la enfermedad. Las exacerbaciones se definen como un empeoramiento mantenido de los síntomas a partir del estado estable habitual del paciente. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran el empeoramiento de la disnea, la tos, el aumento de la producción de esputo y el cambio de color del esputo. Los médicos suelen recetar antibióticos para las exacerbaciones en pacientes con EPOC, aunque la causa de las exacerbaciones suele ser difícil de determinar (viral, bacteriana, ambiental).
Características de los estudios
La evidencia reunida para esta revisión está actualizada hasta septiembre 2018. Se encontraron 19 estudios aleatorizados que compararon antibióticos versus placebo en 2663 pacientes con EPOC, con un amplio rango de gravedad de las exacerbaciones.
Resultados clave
Los análisis muestran que los antibióticos utilizados actualmente redujeron los fracasos del tratamiento (ninguna mejora de los síntomas, a pesar del tratamiento, en un plazo de siete a 28 días, según el estudio), en comparación con placebo, en pacientes ambulatorios con exacerbaciones leves a moderadas, así como en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por exacerbaciones muy graves, con insuficiencia respiratoria. Sin embargo, los antibióticos no redujeron los fracasos del tratamiento entre los pacientes hospitalizados con exacerbaciones graves, aunque existe menos certeza acerca de este resultado porque la estimación del efecto también indicó hallazgos similares a los observados en los pacientes ambulatorios, pero el intervalo de confianza cruzó el valor 1,0. El uso de antibióticos dio lugar a una reducción de la mortalidad solo en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, pero no en los pacientes con exacerbaciones leves a moderadas (pacientes ambulatorios) o graves (pacientes hospitalizados), aunque las muertes fueron poco frecuentes en estos últimos grupos. Los antibióticos no redujeron la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. Los pacientes tratados con antibióticos experimentaron diarrea más a menudo que los que recibieron placebo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los autores de la revisión no pudieron comparar la gravedad de la EPOC subyacente entre los ensayos porque los autores informaron de manera inconsistente la función pulmonar y otros parámetros.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para los resultados de la revisión fue baja a moderada.
Conclusión
Aunque los resultados de los ensayos muestran que los antibióticos fueron efectivos en todos los resultados para los pacientes con exacerbaciones muy graves e insuficiencia respiratoria que necesitaron tratamiento en una unidad de cuidados intensivos, los investigadores informan sobre efectos inconsistentes en los pacientes con exacerbaciones leves a graves. En estudios futuros de alta calidad se deberían examinar los signos clínicos o los análisis de sangre en el momento de la presentación, que son útiles para identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento con antibióticos.
Los investigadores han encontrado que los antibióticos tienen algún efecto en los pacientes hospitalizados y ambulatorios, pero dichos efectos son pequeños, y no son consistentes para algunos resultados (fracaso del tratamiento) y faltan para otros (mortalidad, duración de la estancia hospitalaria). Los análisis muestran un fuerte efecto beneficioso de los antibióticos entre los pacientes de la UCI. Se dispone de pocos datos sobre los efectos de los antibióticos sobre la calidad de vida relacionada con la salud u otros síntomas comunicados por los pacientes, y los datos no muestran un aumento estadísticamente significativo del riesgo de eventos adversos con los antibióticos, en comparación con placebo. Estos efectos no consistentes exigen que se investiguen los signos clínicos y los biomarcadores que puedan ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarían de los antibióticos, y que se prescinda de los antibióticos en el caso de los pacientes que no es probable que se beneficien y para los que se deben evitar los inconvenientes de los antibióticos (efectos secundarios, costes y multirresistencia).
La mayoría de los pacientes con una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reciben tratamiento con antibióticos. Sin embargo, el valor de los antibióticos aún no está claro porque las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos han mostrado resultados contradictorios.
Evaluar los efectos de los antibióticos sobre el fracaso del tratamiento, observado entre siete días y un mes después del inicio del tratamiento (resultado primario) para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC, así como sus efectos sobre otros resultados importantes para el paciente (mortalidad, eventos adversos, duración de la estancia hospitalaria, tiempo hasta la siguiente exacerbación).
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en The Cochrane Library, MEDLINE, Embase y en otras bases de datos disponibles electrónicamente hasta el 26 de septiembre 2018.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC y que compararon el tratamiento con antibióticos y placebo, y que proporcionaran un seguimiento de al menos siete días.
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron las referencias y extrajeron los datos de los informes. Los tres grupos de pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados y pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se separaron para los resultados del efecto beneficioso y la mortalidad, debido a que se considera que son demasiado diferentes desde un punto de vista clínico para resumirlos en un solo grupo. Se consideró que los pacientes ambulatorios tenían exacerbaciones leves a moderadas, los pacientes hospitalizados tenían exacerbaciones graves y los pacientes de la UCI exacerbaciones muy graves. Cuando los autores de los estudios primarios no informaron sobre los resultados o los detalles del estudio, se estableció contacto con ellos para solicitar los datos faltantes. Se calcularon los riesgos relativos (RR) agrupados para el fracaso del tratamiento, los odds ratios (OR) de Peto para los eventos poco frecuentes (mortalidad y eventos adversos) y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos mediante modelos de efectos aleatorios. Para evaluar la calidad general de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE. El resultado principal fue el fracaso del tratamiento, observado entre siete días y un mes después del inicio del mismo.
Se incluyeron 19 ensayos con 2663 participantes (11 con pacientes ambulatorios, siete con pacientes hospitalizados y uno con pacientes de la UCI).
En el caso de los pacientes ambulatorios (con exacerbaciones leves a moderadas), evidencia de calidad baja indica que los antibióticos actualmente disponibles redujeron significativamente desde el punto de vista estadístico el riesgo de fracaso del tratamiento entre siete días y un mes después del inicio del mismo (RR 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 0,94; I² = 31%; en términos absolutos, reducción de los fracasos del tratamiento de 295 a 212 por 1000 participantes tratados; IC del 95%: 165 a 277). En los estudios que proporcionaron antibióticos más antiguos que ya no se utilizan el RR fue 0,69 (IC del 95%: 0,53 a 0,90; I² = 31%). Evidencia de calidad baja de un ensayo realizado en pacientes ambulatorios no indicó un efecto de los antibióticos sobre la mortalidad (OR de Peto 1,27; IC del 95%: 0,49 a 3,30). Un ensayo no mostró efectos de los antibióticos sobre las nuevas exacerbaciones entre dos y seis semanas después del inicio del tratamiento. Solo un ensayo (n = 35) informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, aunque no mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de tratamiento y control.
Evidencia de calidad moderada no muestra que los antibióticos utilizados actualmente reduzcan significativamente desde el punto de vista estadístico el riesgo de fracaso del tratamiento entre los pacientes hospitalizados con exacerbaciones graves (es decir, los pacientes hospitalizados con la exclusión de los pacientes de la UCI) (RR 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,12; I² = 50%), pero los resultados de los ensayos aún no están claros. A su vez, el efecto fue estadísticamente significativo cuando los ensayos incluyeron los antibióticos más antiguos que ya no se utilizan en la práctica clínica (RR 0,76, IC del 95%: 0,58 a 1,00; I² = 39%). Evidencia de calidad moderada de dos ensayos que incluyeron pacientes hospitalizados no muestra efectos beneficiosos de los antibióticos sobre la mortalidad (OR de Peto 2,48; IC del 95%: 0,94 a 6,55). La duración de la estancia hospitalaria (en días) fue similar en los grupos de antibióticos y placebo.
El único ensayo con 93 pacientes ingresados en la UCI mostró un efecto grande y estadísticamente significativo sobre el fracaso del tratamiento (RR 0,19; IC del 95%: 0,08 a 0,45; evidencia de calidad moderada; en términos absolutos, reducción de los fracasos del tratamiento de 565 a 107 por 1000 participantes tratados, IC del 95%: 45 a 254). Los resultados de este ensayo muestran un efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad (OR de Peto 0,21; IC del 95%: 0,06 a 0,72; evidencia de calidad moderada) y sobre la duración de la estancia hospitalaria (DM -9,60 días; IC del 95%: -12,84 a -6,36; evidencia de calidad baja).
Evidencia de calidad moderada reunida a partir de los ensayos realizados en todos los ámbitos no muestra un efecto estadísticamente significativo sobre la incidencia general de eventos adversos (OR de Peto 1,20; IC del 95%: 0,89 a 1,63; evidencia de calidad moderada) ni sobre la diarrea (OR de Peto 1,68; IC del 95%: 0,92 a 3,07; evidencia de calidad moderada).
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