Tratamiento para la epilepsia en embarazadas y la salud física del niño

Antecedentes

Para la mayoría de las pacientes con epilepsia, es importante para la salud continuar con la medicación durante el embarazo. En los últimos 25 años, la investigación demostró que los niños expuestos a estos medicamentos en el útero pueden presentar un mayor riesgo de anomalías congénitas o de un defecto de nacimiento.

Pregunta de la investigación

Esta revisión procuró comprender si la exposición a los fármacos antiepilépticos (FAE) durante el embarazo se vincula a un mayor riesgo de tener un niño con una malformación.

Características de los estudios

La revisión incluye 50 estudios publicados. Se compararon los niños de pacientes con epilepsia que tomaban un único FAE con los niños de pacientes sin epilepsia o las pacientes que padecían de epilepsia pero no estaban siendo tratadas con FAE. También se realizaron comparaciones entre los niños expuestos a diferentes FAE en el útero. Las pruebas presentadas en esta revisión estaban actualizadas hasta septiembre 2015.

Resultados

La cantidad de datos disponibles de los estudios examinados varió enormemente según el FAE en investigación, y este hecho podría explicar algunos de los resultados.

- En los niños expuestos al valproato comparados con otros FAE, se observó el nivel más alto de riesgo de una malformación en 10,93%. En los niños expuestos al valproato, el riesgo fue mayor que en los grupos de niños de control y en los niños expuestos a carbamazepina, gabapentina, levetiracetam, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato y zonisamida. El nivel del riesgo de tener una malformación se vinculó con la cantidad o la dosis de valproato a la que el niño estuvo expuesto en el útero.

- En los niños expuestos a la carbamazepina, el riesgo de malformaciones fue mayor que en los grupos de niños de control y en los niños expuestos al levetiracetam y la lamotrigina.

- En los niños expuestos al fenobarbital el riesgo de malformaciones fue mayor que en los niños nacidos de pacientes sin epilepsia pero no que en los nacidos de pacientes con epilepsia sin tratar. También fue mayor el riesgo de malformación que en los niños expuestos a la gabapentina, el levetiracetam o la lamotrigina.

- En los niños expuestos a la fenitoína, fue mayor el riesgo de malformación comparados con los grupos de niños de control y los niños expuestos al levetiracetam y a la lamotrigina, aunque el resultado de la comparación con levetiracetam es menos claro.

- En los niños expuestos al topiramato, el riesgo de malformaciones fue mayor que en los niños nacidos de pacientes sin epilepsia pero no que en los nacidos de pacientes con epilepsia sin tratar. Fue mayor el riesgo de malformación en comparación con los niños expuestos al levetiracetam o la lamotrigina.

- No hubo ninguna otra diferencia significativa entre los FAE, o las comparaciones estaban limitadas a un único estudio.

- También se encontraron tasas mayores de tipos específicos de malformaciones, especialmente en la asociación de la exposición al fenobarbital con malformaciones cardíacas y la exposición al valproato con diversos tipos específicos de malformaciones que afectan diferentes regiones corporales.

Calidad los estudios

Hubo variación en la calidad de diseño de los estudios, aunque no se consideró que este hecho explicara los resultados de la revisión.

Conclusiones

Esta revisión halló que los niños expuestos al valproato en el útero estuvieron expuestos a un mayor riesgo de presentar una malformación en el nacimiento, y que el nivel de riesgo está determinado por la dosis de valproato a la que se expone el feto. Sobre la base de las pruebas actuales, el levetiracetam y la lamotrigina parecen ser los FAE asociados con el nivel más bajo de riesgo, pero se necesitan más datos, en especial en cuanto a tipos individuales de malformación.

Conclusiones de los autores: 

La exposición en el útero a ciertos FAE implicó un mayor riesgo de malformación en el feto y puede asociarse con tipos específicos de malformación. A partir de las pruebas actuales, la exposición a LEV y LTG implicó un riesgo más bajo de malformación en general; sin embargo, faltan los datos relacionados con las malformaciones específicas. Los médicos deben tratar tanto los riesgos como la eficacia terapéutica con la paciente antes de comenzar el tratamiento.

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Antecedentes: 

Existen pruebas de que ciertos fármacos antiepilépticos (FAE) son teratogénicas y se asocian con un mayor riesgo de malformación congénita. La mayoría de las pacientes con epilepsia continúan con su tratamiento con FAE en todo el embarazo; por lo tanto, es importante que se disponga de información exhaustiva sobre los riesgos potenciales asociados con el tratamiento con FAE.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la exposición prenatal a los FAE sobre la prevalencia de las malformaciones congénitas en el niño.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group Specialized Register) (septiembre 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2015, número 11), MEDLINE (vía Ovid) (1946 hasta septiembre 2015), EMBASE (1974 hasta septiembre 2015), Pharmline (1978 hasta septiembre 2015), Reprotox (1983 hasta septiembre 2015) y en resúmenes de conferencias (2010-2015) sin restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios controlados de cohorte prospectivos estudios de cohortes organizados a partir de los registros de embarazos y ensayos controlados aleatorios. Las participantes eran mujeres con epilepsia tratadas con FAE; los dos grupos de control eran pacientes sin epilepsia y pacientes con epilepsia que no recibían FAE durante el embarazo.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores, de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión. Cinco autores completaron la extracción de datos y evaluaciones del riesgo de sesgo. El resultado primario era la presencia de una malformación congénita grave. Los resultados secundarios incluían tipos específicos de malformaciones congénitas graves. Cuando no era posible un metanálisis, se examinaron los estudios incluidos de una manera narrativa.

Resultados principales: 

Se incluyeron 50 estudios, y 31 aportaron datos para el metanálisis. Hubo variación en la calidad de los estudios, y dado el diseño de observación, todos presentaron un alto riesgo de ciertos sesgos. Sin embargo, los sesgos se equilibraron en los FAE investigados, y se piensa que los resultados no se explican con estos sesgos.

En los niños expuestos a la carbamazepina (CBZ), hubo un riesgo mayor de malformación que en los niños nacidos de pacientes sin epilepsia (n = 1367 versus 2146, cociente de riesgos [CR] 2,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,20 a 3,36) y las pacientes con epilepsia sin tratar (n = 3058 versus 1287; CR 1,50; IC del 95%: 1,03 a 2,19). En los niños expuestos al fenobarbital (FB), hubo un riesgo mayor de malformación que en los niños nacidos de pacientes sin epilepsia (n = 345 versus 1591; CR 2,84; IC del 95%: 1,57 a 5,13). En los niños expuestos a la fenitoína (FT), fue mayor el riesgo de malformación comparados con los niños nacidos de pacientes sin epilepsia (n = 477 versus 987; CR 2,38; IC del 95%: 1,12 a 5,03) y de pacientes con epilepsia sin tratar (n = 640 versus 1256; CR 2,40; IC del 95%: 1,42 a 4,08). En los niños expuestos al topiramato (TPM), fue mayor el riesgo de malformación comparados con los niños nacidos de pacientes sin epilepsia (n = 359 versus 442; CR 3,69; IC del 95%: 1,36 a 10,07). En los niños expuestos al valproato (VPA), fue mayor el riesgo mayor de malformación comparados con los niños nacidos de pacientes sin epilepsia (n = 467 versus 1936; CR 5,69; IC del 95%: 3,33 a 9,73) y des pacientes con epilepsia sin tratar (n = 1923 versus 1259; CR 3,13; IC del 95%: 2,16 a 4,54). No hubo aumento en el riesgo de malformación grave para la lamotrigina (LTG). La gabapentina (GBP), el levetiracetam (LEV), la oxcarbazepina (OXC), la primidona (PRM) o la zonisamida (ZNS) no se asociaron con un mayor riesgo; sin embargo, hubo significativamente menos datos para estos fármacos.

Para las comparaciones de FAE, en los niños expuestos a VPA hubo un riesgo mayor de malformación (10,93%; IC del 95%: 8,91 a 13,13). En los niños expuestos a VPA, fue mayor el riesgo de malformación comparados con los niños expuestos a CBZ (n = 2529 versus 4549; CR 2,44; IC del 95%: 2,00 a 2,94), GBP (n = 1814 versus 190; CR 6,21; IC del 95%: 1,91 a 20,23), LEV (n = 1814 versus 817; CR 5,82; IC del 95%: 3,13 a 10,81), LTG (n = 2021 versus 4164; CR 3,56; IC del 95%: 2,77 a 4,58), TPM (n = 1814 versus 473; CR 2,35; IC del 95%: 1,40 a 3,95), OXC (n = 676 versus 238; CR 3,71; IC del 95%: 1,65 a 8,33), FB (n = 1137 versus 626; CR 1,59; IC del 95%: 1,11 a 2,29; FT (n = 2319 versus 1137; CR 2,00; IC del 95%: 1,48 a 2,71) o ZNS (n = 323 versus 90; CR 17,13; IC del 95%: 1,06 a 277,48). En los niños expuestos a CBZ, fue mayor el riesgo de malformación que en los expuestos a LEV (n = 3051 versus 817; CR 1,84; IC del 95%: 1,03 a 3,29) y a LTG (n = 3385 versus 4164; CR 1,34; IC del 95%: 1,01 a 1,76). En los niños expuestos a FB, fue mayor el riesgo de malformación comparados con los niños expuestos a GBP (n = 204 versus 159; CR 8,33; IC del 95%: 1,04 a 50,00), LEV (n = 204 versus 513; CR 2,33; IC del 95%: 1,04 a 5,00) o LTG (n = 282 versus 1959; CR 3,13; IC del 95%: 1,64 a 5,88). En los niños expuestos a FT, fue mayor el riesgo de malformación que en los niños expuestos a LTG (n = 624 versus 4082; CR 1,89; IC del 95%: 1,19 a 2,94) o a LEV (n = 566 versus 817; CR 2,04; IC del 95%: 1,09 a 3,85); sin embargo, la comparación con LEV no fue significativa en el modelo de efectos aleatorios. En los niños expuestos a TPM, fue mayor el riesgo de malformación que en los expuestos a LEV (N = 473 versus 817; CR 2,00; IC del 95%: 1,03 a 3,85) o LTG (n = 473 versus 3975; CR 1,79; IC del 95%: 1,06 a 2,94). No hubo ninguna otra diferencia significativa, o las comparaciones estaban limitadas a un único estudio.

Se encontraron tasas significativamente mayores de malformaciones específicas, que asocian la exposición al FB con malformaciones cardíacas y la exposición al VPA con malformaciones del tubo neural, cardíacas, orofaciales/craneofaciales y esqueléticas y de miembros en comparación con otros FAE. La dosis de la exposición medió el riesgo de malformación después de la exposición al VPA; continuó siendo incierta una posible asociación dosis-respuesta de los otros FAE.

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