Tratamiento mínimamente invasivo versus tratamiento quirúrgico del aneurisma de la arteria poplítea

Antecedentes

La arteria poplítea es un vaso sanguíneo situado detrás de la articulación de la rodilla. A veces se debilita y se expande como un globo, lo cual se conoce como aneurisma. Si no se trata, el coágulo sanguíneo dentro del aneurisma puede migrar o el aneurisma puede romperse o bloquearse. Cualquiera de estas complicaciones puede dar lugar a la pérdida de la extremidad o incluso la muerte. Tradicionalmente, el aneurisma de la arteria poplítea (AAP) ha sido tratado de forma quirúrgica. Sin embargo, también es posible tratar el trastorno mediante una técnica mínimamente invasiva en la que se coloca una malla metálica forrada de tela (injerto de stent) a lo largo del aneurisma mediante una pequeña punción en la ingle. El injerto de stant forma un sello dentro de la arteria. El éxito de la intervención viene determinado por la capacidad del injerto aplicado de forma quirúrgica o del injerto de stent de continuar funcionando y no presentar bloqueos (conocido como permeabilidad). El bloqueo del injerto reduce la circulación de la pierna, lo cual puede requerir cirugía de urgencia. Algunos consideran que la técnica quirúrgica convencional es el estándar de referencia, aunque la factibilidad de la técnica mínimamente invasiva ha sido bien documentada en muchos estudios en los que los datos se analizaron de forma retrospectiva. Sin embargo, la evidencia de calidad alta solo se obtienen al comparar dos técnicas entre sí en un ensayo clínico en el que los datos se recogen de manera prospectiva, también conocido como ensayo controlado aleatorizado (ECA).

La finalidad de esta revisión fue combinar los datos de todos los ECA realizados hasta la fecha que compararon la técnica quirúrgica versus técnica mínimamente invasiva (endovascular) para el tratamiento del AAP no urgente.

Características de los estudios y resultados clave

Se realizó una búsqueda extensiva en las bases de datos de bibliografía médica (actualizadas hasta el 29 de enero de 2019). Se encontró solo un ECA completado. En el ECA publicado, se trataron 30 AAP (15 con la técnica endovascular y 15 con la técnica quirúrgica). Se realizó el seguimiento de cada caso durante un mínimo de cuatro años. En el grupo de pacientes tratados con la técnica endovascular hubo dos bloqueos. En un caso se realizó una nueva colocación de stent y el otro caso requirió una derivación quirúrgica. En el grupo de cirugía también hubo dos bloqueos, los cuales no requirieron tratamiento. No hubo pérdidas de la extremidad. El tiempo hasta completar el procedimiento y la duración de la estancia hospitalaria fueron más cortos en el grupo de reparación endovascular. El informe del ensayo no proporcionó información sobre las complicaciones de la herida.

Fiabilidad de la evidencia

La limitación principal de este estudio fue que hubo sólo 15 AAP en cada grupo, por lo que la certeza de la evidencia se redujo de alta a moderada. Debido a las limitaciones de la evidencia actual, no es posible determinar los efectos de un injerto de stent endovascular versus cirugía abierta convencional para el tratamiento de los AAP asintomáticos. Se requiere un ensayo clínico multicéntrico más grande para que pueda haber más confianza en los hallazgos. No es posible decir si hubo un claro beneficio general en la permeabilidad de cualquiera de los dos grupos (evidencia de certeza moderada). Como tanto el tiempo de operación como la estancia hospitalaria se redujeron en el grupo endovascular (evidencia de certeza moderada), puede representar una alternativa viable a la reparación abierta del AAP.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia para determinar la efectividad del injerto de stent endovascular versus cirugía abierta convencional para el tratamiento de los AAP asintomáticos se limita a los datos de un estudio pequeño. Al año hay evidencia de certeza moderada de que la permeabilidad primaria puede mejorar en el grupo de cirugía, pero las tasas de permeabilidad primaria asistida fueron similares entre los grupos. A los cuatro años no había ningún beneficio claro del injerto de stent endovascular o de la cirugía de permeabilidad primaria o asistida (evidencia de certeza moderada). Como tanto el tiempo de operación como la estancia hospitalaria se redujeron en el grupo endovascular (evidencia de certeza moderada), puede representar una alternativa viable a la reparación abierta del AAP. Un ECA más amplio y multicéntrico podría proporcionar más información en el futuro. Sin embargo, es probable que haya dificultades para reclutar suficientes pacientes, a menos que se trate de una colaboración internacional que incluya una serie de centros vasculares de gran volumen.

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Antecedentes: 

El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) es una dilatación y debilitamiento focal de la arteria poplítea. Si no se trata, el aneurisma puede producir trombosis o rotura, o el coágulo dentro del aneurisma puede producir embolia y causar una morbilidad grave. El AAP puede tratarse de forma quirúrgica mediante la realización de una derivación desde el segmento arterial proximal al aneurisma hasta el segmento arterial debajo del aneurisma, lo cual elimina el aneurisma de la circulación. También puede tratarse con un injerto de stent que se inserta de forma percutánea o a través un corte pequeño en la ingle. El éxito del procedimiento se mide por la capacidad del injerto de seguir presentando permeabilidad durante un periodo prolongado. Aunque generalmente en una emergencia se prefiere el tratamiento quirúrgico, hay evidencia incierta sobre el tratamiento de primera línea en un contexto no urgente. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de un injerto de stent endovascular versus cirugía abierta convencional para el tratamiento de los aneurismas de la arteria poplítea (AAP) asintomáticos en cuanto las tasas de permeabilidad primaria y asistida, la estancia hospitalaria, la duración del procedimiento y las complicaciones locales.

Métodos de búsqueda: 

El Especialista en Información del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en las bases de datos del Registro Especializado del Grupo Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 29 de enero de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban el injerto de stent endovascular versus reparación quirúrgica abierta convencional en pacientes sometidos a la reparación profiláctica unilateral o bilateral de AAP asintomáticos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se recopilaron datos sobre las tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida (variables principales de evaluación) así como la duración de la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria, la recuperación de la extremidad y las complicaciones locales de la herida (variables de evaluación secundarias). Los resultados se presentaron como riesgos relativos o diferencias de medias con intervalos de confianza del 95% y se evaluó la certeza de la evidencia con criterios GRADE.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios para esta actualización. Un único ECA con un total de 30 AAP cumplió los criterios de inclusión. Hubo un bajo riesgo de sesgo de selección y sesgo de detección. Sin embargo, los riesgos de sesgo de realización, de sesgo de deserción y de sesgo de informe del estudio fueron inciertos. A pesar de ser un ECA, el nivel de certeza de la evidencia se disminuyó a moderado debido al tamaño de la muestra pequeño, lo cual dio lugar a intervalos de confianza (IC) amplios; sólo 30 AAP fueron asignados al azar durante un periodo de cinco años (15 AAP en cada uno de los grupos sometidos al injerto de stent endovascular y sometidos a la cirugía abierta convencional). La tasa de permeabilidad primaria un año más tarde fue del 93.3% en el grupo endovascular y del 100% en el grupo de cirugía (RR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,12; evidencia de certeza moderada). La tasa de permeabilidad asistida un año más tarde fue similar en ambos grupos (RR 1,00, IC del 95%: 0,88 a 1,13, moderada certeza de la evidencia). No hubo evidencia clara de una diferencia entre los dos grupos en las tasas de permeabilidad primaria o asistida a los cuatro años (13 injertos presentaron permeabilidad de 15 tratamientos del AAP en cada grupo; RR 1,00; IC del 95%: 0,76 a 1,32; evidencia de certeza moderada); los efectos fueron imprecisos y compatibles con un beneficio del injerto de stent endovascular o de la cirugía o no hubo diferencias. La estancia hospitalaria media fue más corta en el grupo de reparación endovascular (4,3 días para el grupo de reparación endovascular versus 7,7 días para el grupo de cirugía; diferencia de medias (DM) 3,40 días; IC del 95%: -4,42 a 2,38; P < 0,001; evidencia de certeza moderada). La duración media de la cirugía también se redujo en el grupo de reparación endovascular (75,4 minutos en el grupo de reparación endovascular versus 195,3 minutos en el grupo de cirugía; DM -119,90 minutos, IC del 95%: -137,71 a -102,09; P < 0,001; evidencia de certeza moderada). La recuperación de la extremidad fue de un 100% en ambos grupos. Los datos sobre las complicaciones locales de la herida no se publicaron en el informe del ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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