Uso de pruebas rápidas de infección en los sitios de atención para guiar la prescripción de antibióticos por los médicos para las infecciones respiratorias agudas en ámbitos de atención primaria

Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas del efecto y la seguridad de una prueba rápida de infección en los sitios de atención para la administración de antibióticos en los pacientes con infecciones respiratorias agudas (IRA) (p.ej. resfriados comunes) en la atención primaria.

Antecedentes
El tratamiento con antibióticos es frecuente en las IRA a pesar de que en su gran mayoría son causadas por virus, contra los cuales los antibióticos son ineficaces e innecesarios. La preocupación es que los antibióticos pueden causar efectos secundarios y que se asocian directamente con resistencia a los antibióticos en las bacterias comunes, lo que provoca fracaso del tratamiento y complicaciones, incluida la muerte. Los antibióticos tienen un efecto moderado, de haber alguno, contra la mayoría de las IRA. Su administración se debe equilibrar contra el riesgo de aumentar los niveles de resistencia a los antibióticos, los efectos secundarios y los costos. Los marcadores biológicos de infección son proteínas o componentes del sistema inmunológico que participan en la respuesta aguda del cuerpo a la infección. Actualmente ninguna prueba es capaz de proporcionar una exactitud diagnóstica perfecta para las infecciones. Lo anterior podría provocar un sobrediagnóstico o un subdiagnóstico. Se han desarrollado algunas pruebas que evalúan la presencia de infecciones al buscar algunos de estos marcadores biológicos. Estas son pruebas rápidas que los médicos pueden utilizar durante la consulta en la atención primaria cuando los pacientes acuden con síntomas de una IRA. En el contexto clínico apropiado estas pruebas en los sitios de atención podrían ayudar a los médicos de atención primaria a identificar a los pacientes con infecciones que tienen más probabilidades de responder a los antibióticos. Se analizaron las evidencias científicas de estas pruebas para evaluar los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de implementar dicha estrategia en la atención primaria de salud.

Características de los estudios
Se incluyeron seis estudios con 3284 participantes con IRA de ámbitos de atención primaria (prueba en los sitios de atención: proteína C-reactiva). Dos de los estudios incluidos recibieron apoyo económico directo de los fabricantes. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2014.

Resultados clave
En esta revisión se identificó la proteína C reactiva como el único marcador biológico de infección en el sitio de atención disponible actualmente en la atención primaria. Es posible lograr una reducción en la administración de antibióticos mediante la realización de una prueba de proteína C reactiva en los sitios de atención, pero debido a las diferencias en los diseños de los estudios incluidos, no fue posible obtener una estimación precisa del efecto de la reducción. No hubo muertes en los estudios y no se encontraron pruebas que indicaran que el tiempo hasta la recuperación de las IRA y la duración fueran más prolongados, ni que los niveles de satisfacción de los pacientes o el número de reconsultas se viesen afectados en el grupo de proteína C reactiva. Sin embargo, no se puede descartar un posible aumento en el riesgo de ingreso hospitalario.

Calidad de la evidencia
Las pruebas se calificaron de calidad moderada según los niveles GRADE debido a la falta de precisión en la estimación del efecto.

Conclusión
Utilizadas como un complemento al examen clínico realizado por un médico, las pruebas en los sitios de atención (p.ej. proteína C reactiva) pueden reducir la administración de antibióticos en las IRA en la práctica general. La posibilidad de un aumento en el riesgo de ingreso hospitalario indica que se debe prestar atención a la forma en la que se utilizan estas pruebas. Se necesita una estimación del efecto más precisa para evaluar los costes de la intervención y comparar el uso de un marcador biológico en los sitios de atención con otras estrategias de ahorro de antibióticos.

Conclusiones de los autores: 

Un marcador biológico en los sitios de atención (p.ej. proteína C reactiva) para guiar el tratamiento con antibióticos en las IRA en la atención primaria puede reducir la administración de antibióticos, aunque el grado de reducción todavía es incierto. Utilizado como un complemento al examen clínico del médico, esta reducción en la administración de antibióticos no afectó los resultados informados por el paciente, incluida la recuperación y la duración de la enfermedad. Sin embargo, es de interés el posible aumento de las hospitalizaciones. Se necesita una estimación del efecto más precisa para evaluar los costes de la intervención y comparar el uso de un marcador biológico en los sitios de atención con otras estrategias de ahorro de antibióticos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son con diferencia el motivo más frecuente de prescripción de un antibiótico en la atención primaria, aunque en su mayoría las IRA son de etiología viral o bacteriana no grave. En muchos casos, la administración innecesaria de antibióticos no será beneficiosa para la recuperación de los pacientes y los expondrá a posibles efectos secundarios. Además, como existe un vínculo causal entre la administración de antibióticos y la resistencia a los antibióticos, la reducción de la administración innecesaria de antibióticos es un factor clave para controlar este problema importante. La resistencia a los antibióticos agrega cargas a los servicios de atención sanitaria y pone a los pacientes en riesgo de tratamientos futuros ineficaces, a la vez que aumenta la morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas. Una estrategia dirigida a reducir la administración de antibióticos en la atención primaria es guiar el tratamiento con antibióticos mediante el uso de marcadores biológicos como pruebas en los sitios de atención. El marcador biológico de infección en los sitios de atención forma parte de la respuesta en la fase aguda a la lesión tisular aguda independientemente de la etiología (infección, traumatismo e inflamación) y puede utilizarse, en el contexto clínico adecuado, como un marcador alternativo de infección y probablemente ayudar al médico en el tratamiento clínico de las IRA.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los marcadores biológicos como pruebas de infección en los sitios de atención para guiar el tratamiento con antibióticos en los pacientes que presentan síntomas de infecciones respiratorias agudas en ámbitos de atención primaria, independientemente de la edad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2013, número 12), MEDLINE (1946 hasta enero de 2014), EMBASE (2010 hasta enero de 2014), CINAHL (1981 hasta enero de 2014), Web of Science (1955 hasta enero de 2014) y en LILACS (1982 hasta de enero 2014).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en pacientes de atención primaria con IRA que compararon el uso de marcadores biológicos en los sitios de atención con la atención habitual. Se incluyeron los ensayos que asignaron al azar a pacientes individuales, así como los ensayos que asignaron al azar grupos de pacientes (ECA grupales).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos sobre los siguientes resultados: i) repercusión en el uso de antibióticos; ii) duración y recuperación de la infección; iii) complicaciones que incluyen el número de reconsultas, hospitalizaciones y mortalidad; iv) satisfacción del paciente. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos y se aplicó GRADE. Cuando fue posible se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios. Los resultados con un nivel alto de heterogeneidad se analizaron de forma adicional en los subgrupos preespecificados de los ECA individuales y grupales.

Resultados principales: 

El único marcador biológico de infección en los sitios de atención actualmente disponible para la atención primaria identificado en esta revisión fue la proteína C reactiva. Se incluyeron seis ensayos (3284 participantes; 139 niños) que evaluaron una prueba de proteína C reactiva en los sitios de atención. La información disponible provino de ensayos con un riesgo de sesgo bajo a moderado que analizaron los objetivos principales de esta revisión.

En general se encontró una reducción en la administración de tratamiento antibiótico en el grupo de proteína C reactiva (631/1685) versus atención estándar (785/1599). Sin embargo, el alto nivel de heterogeneidad y una prueba estadísticamente significativa para las diferencias de subgrupos entre los tres ECA y los tres ECA grupales indican que los resultados del metanálisis sobre la administración de antibióticos se deben interpretar con cuidado y que la estimación agrupada del efecto (cociente de riesgos [CR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,92; estadística I2 = 68%) puede no ser significativa. La heterogeneidad observada desapareció en el análisis de subgrupos planificado previamente según el diseño del estudio: CR 0,90; IC del 95%: 0,80 a 1,02; estadística I2 = 5% para los ECA y CR 0,68; IC del 95%: 0,61 a 0,75; estadística I2 = 0% para los ECA grupales, lo que indica que esta fue la causa de la heterogeneidad observada.

No hubo diferencias entre utilizar una prueba de proteína C reactiva y la atención estándar en los sitios de atención en la recuperación clínica (definida como al menos una mejoría significativa a los siete y 28 días o la necesidad de reconsultas a los 28 días). Sin embargo, en un estudio se observó un aumento en las hospitalizaciones en el grupo de proteína C reactiva, pero se basó en pocos eventos y puede haberse debido al azar. No se informaron muertes en los estudios incluidos.

La calidad de las pruebas se calificó de moderada según GRADE debido a la falta de precisión en la estimación principal del efecto.

Tools
Information
Share/Save