Diferentes dispositivos para el tratamiento de las vías respiratorias en los pacientes con obesidad durante la anestesia general

Los pacientes a los que se les administra anestesia general deben tener las vías respiratorias protegidas, ya que pierden sus reflejos normales. Lo anterior se logra con mayor frecuencia al colocar un tubo a través de la boca y la laringe en la tráquea (un tubo traqueal [TT]), que se utiliza para ventilar los pulmones. Los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias (DSVR) ofrecen una opción; se extienden desde la boca y hacia la garganta, pero se colocan por encima de la laringe. Es probable que el número de pacientes con obesidad que requieren anestesia general aumente porque la obesidad se ha hecho más frecuente y es un factor de riesgo para muchas afecciones de salud crónicas como la diabetes, los cánceres y la enfermedad cardiovascular. Asegurar las vías respiratorias en los pacientes con obesidad puede ser difícil, y dichos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones durante la anestesia como dificultad para pasar a través de las vías respiratorias y aspiración de los contenidos del estómago hacia los pulmones. Los DSVR ofrecen efectos beneficiosos potenciales, pero persisten inquietudes acerca de que pueden aumentar el riesgo de estas graves complicaciones.

Se realizaron búsquedas en las bases de datos hasta septiembre de 2012 para encontrar ensayos controlados que habían asignado al azar a participantes con obesidad (con índice de masa corporal [IMC] mayor de 30 kg/m2) a los que se les había administrado anestesia general con un TT o un DSVR para el tratamiento de las vías respiratorias. Se intentó investigar el efecto del tipo de dispositivo para las vías respiratorias sobre el riesgo de fracaso de la colocación, las complicaciones graves y la muerte; la oxigenación de la sangre durante y después de la cirugía; la tos, el dolor de garganta o la ronquera durante o después de la colocación; y el tiempo que tomó y el número de intentos que se necesitaron para despejar las vías respiratorias.

Se encontraron dos estudios aleatorios con 232 participantes con obesidad, y los dos examinaron un modelo de DSVR (máscara laríngea para las vías respiratorias ProSeal [PLMA]). En estos estudios no se observaron resultados relevantes como muerte u otras complicaciones graves. Se encontró que en el 3% al 5% de los participantes con obesidad no fue posible colocar una PLMA y se necesitó un cambio del dispositivo a un TT. La proporción de un primer intento con éxito de colocación en las vías respiratorias no difirió entre la PLMA y el TT, aunque tomó aproximadamente seis segundos más colocar un DSVR que un TT. Se encontró una reducción posoperatoria significativa de casi el 75% de los episodios de saturación baja de oxígeno y una mejoría en la media de la saturación de oxígeno del 2,5% durante la recuperación en el grupo de PLMA. La tos posoperatoria fue menos frecuente entre los participantes del grupo de PLMA. Los hallazgos son consistentes con un aumento y una disminución del dolor de garganta y la ronquera en el grupo de PLMA.

La identificación de las técnicas anestésicas óptimas para los pacientes con obesidad es una prioridad para los estudios de investigación. No fue posible establecer la seguridad del uso de los DSVR en los pacientes con obesidad. Es posible que se necesiten bases de datos grandes creadas a partir de las historias clínicas para aclarar este tema.

Conclusiones de los autores: 

No existe información adecuada para establecer conclusiones acerca de la seguridad, y solamente fue posible comentar sobre un diseño de DSVR (PLMA) en pacientes con obesidad. Se concluye que durante la cirugía habitual y laparoscópica, la inserción de las PLMA puede tomar unos pocos segundos más, pero es poco probable que lo anterior tenga importancia clínica. Es posible predecir una tasa de fracaso del 3% al 5% en los pacientes con obesidad. Sin embargo, una vez colocadas, las PLMA proporcionan una oxigenación al menos igual de buena, con la advertencia de que la fracción de pérdida puede aumentar, aunque en los estudios incluidos este hecho no afectó la asistencia respiratoria. Se encontró una mejoría significativa en la oxigenación durante y después de la cirugía, lo que indica un rendimiento pulmonar mejor de la PLMA, y se redujo la tos posoperatoria, lo que indica una mejor recuperación de los pacientes.

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Antecedentes: 

Es probable que el número de pacientes con obesidad que requieren anestesia general aumente en los próximos años, y estos pacientes representan considerables retos para el equipo de anestesia. La intubación traqueal puede ser más difícil y el riesgo de aspiración de los contenidos gástricos en los pulmones aumenta en los pacientes con obesidad. Los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias (DSVR) ofrecen una vía respiratoria alternativa a la intubación traqueal tradicional con efectos beneficiosos potenciales, que incluyen la facilidad para la colocación y menos trastornos de las vías respiratorias. Aunque en la actualidad los DSVR se utilizan ampliamente, persisten inquietudes clínicas acerca de que su uso para el tratamiento de las vías respiratorias en los pacientes con obesidad puede aumentar el riesgo de complicaciones graves.

Objetivos: 

Se intentó examinar si los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias se pueden utilizar como una opción segura y efectiva para la intubación traqueal para asegurar las vías respiratorias durante la anestesia general en los pacientes con obesidad (con un índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos elegibles en las bases de datos siguientes: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 8, 2012), MEDLINE vía Ovid (desde 1985 hasta el 9 de septiembre de 2012) y en EMBASE vía Ovid (desde 1985 hasta el 9 de septiembre de 2012). El filtro de alta sensibilidad Cochrane de ensayos controlados aleatorios se aplicó en MEDLINE y EMBASE. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en registros de ensayos como www.clinicaltrials.gov y el Current Controlled Clinical Trials Website (http://www.controlled-trials.com/). La fecha de comienzo de estas búsquedas se limitó a 1985, poco antes de que se introdujera el primer DSVR en 1988. Se examinaron las citas anteriores y posteriores de los artículos de revisión clave y los artículos elegibles identificados mediante los recursos electrónicos.

Criterios de selección: 

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios de participantes con 16 años de edad y más con un IMC > 30 kg/m2 a los que se les administró anestesia general. El uso de cualquier modelo de DSVR se comparó con el uso de tubos traqueales (TT) de cualquier diseño.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos, que incluyeron información sobre los eventos adversos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Cuando hubo datos suficientes disponibles, los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) agrupados con intervalos de confianza (IC) del 95% según los modelos de efectos aleatorios (método de la varianza inversa). Para investigar la heterogeneidad de los estudios se utilizó la prueba Ji2 y se calculó la estadística I2.

Resultados principales: 

Se identificaron dos estudios elegibles que compararon el uso de un modelo de DSVR, la máscara laríngea para vías respiratorias ProSeal (en inglés, PLMA) con un TT, con una población de estudio de 232. A una población de estudio se le realizó cirugía laparoscópica. Los estudios incluidos fueron en general de alta calidad pero hubo un alto riesgo inevitable de sesgo en las principales variables de las vías respiratorias, como cambio del dispositivo o laringoespasmo, ya que no fue posible el cegamiento del intubador. Muchos resultados incluyeron datos de un solo estudio.

En ambos estudios, 5/118 participantes (4,2%) asignados al azar a PLMA se cambiaron a inserción de un TT debido a la colocación fallida o insatisfactoria del dispositivo. Los episodios posoperatorios de hipoxemia (saturación de oxígeno < 92% al respirar aire ambiental) fueron menos frecuentes en los grupos de PLMA (CR 0,27; IC del 95%: 0,10 a 0,72). Se encontró una diferencia posoperatoria significativa en la saturación media de oxígeno, con una saturación 2,54% mayor en el grupo de PLMA (IC del 95%: 1,09% a 4,00%). Este análisis mostró altos niveles de heterogeneidad entre los resultados (I2 = 71%). La fracción de pérdida fue significativamente mayor en el grupo PLMA; la mayor diferencia se observó durante la insuflación abdominal (aumento del 6,4% en el grupo PLMA [IC del 95%: 3,07% a 9,73%]).

En ningún estudio se informaron casos de aspiración pulmonar de los contenidos gástricos, mortalidad ni complicaciones respiratorias graves. Por lo tanto, no es posible presentar estimaciones del efecto para estos resultados.

De los participantes con PLMA, 2/118 presentaron laringoespasmo o broncoespasmo en comparación con 4/114 participantes con TT. La estimación agrupada muestra una reducción no significativa del laringoespasmo en el grupo de PLMA (CR 0,48; IC del 95%: 0,09 a 2,59).

La tos posoperatoria fue menos frecuente en el grupo de PLMA (CR 0,10; IC del 95%: 0,03 a 0,31) y no hubo diferencias significativas en el riesgo de dolor de garganta o disfonía (CR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,13). Como promedio, la colocación de la PLMA tomó 5,9 segundos más que la colocación del TT (IC del 95%: 3 a 8,8 segundos). No hubo diferencias significativas en la proporción de primeras colocaciones con éxito del dispositivo, con 33/35 (94,2%) éxitos la primera vez en el grupo de PLMA y 32/35 (91,4%) en el grupo de TT.

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