Intervenciones farmacológicas para la promoción del abandono del hábito de fumar durante el embarazo

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El hábito de fumar durante el embarazo es un problema de salud generalizado que causa efectos muy perjudiciales a las mujeres y los neonatos. Los resultados adversos del embarazo incluyen aborto espontáneo, parto prematuro (gestación de menos de 37 semanas) y neonatos con bajo peso al nacer (menos de 2500 g). El hábito de fumar se asocia con un nivel socioeconómico bajo y las mujeres que continúan fumando durante el embarazo en general tienen ingresos inferiores; niveles más bajos de apoyo social; educación más limitada; y no tienen pareja o su pareja fuma. Las mujeres de varios grupos indígenas o de minorías étnicas también presentan más probabilidad de fumar durante el embarazo, al igual que las mujeres con depresión.

Los fármacos para ayudar a dejar el hábito de fumar incluyen el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), bupropión y vareniclina, que se usan ampliamente y son efectivos fuera del embarazo. Sin embargo, se conoce poco acerca de su seguridad o efectividad cuando se utilizan en embarazadas para ayudarlas a dejar el hábito de fumar. El TRN puede ofrecerse a los fumadores que no han podido dejar de fumar mediante otros métodos debido a que administra nicotina “medicinal” y es probable que la obtención de nicotina del TRN sea más segura que al fumar tabaco. El TRN es metabolizado mucho más rápido por las embarazadas, lo cual significa que es probable que se necesiten dosis mayores. Esta revisión buscó pruebas de la eficacia y la seguridad de cualquier fármaco para el abandono del hábito de fumar utilizado durante el embarazo, aunque encontró sólo seis estudios aleatorios con 1745 mujeres que probaron el TRN. Estos estudios aportaron pruebas insuficientes para establecer la conclusión de si el TRN es efectivo para ayudar a las mujeres a dejar el hábito de fumar en la etapa posterior del embarazo (determinada como el periodo entre la semana 20 y 28 de gestación en un estudio y a las 32 semanas o después en los otros). Los estudios también aportaron pruebas insuficientes para establecer si el TRN tuvo un impacto positivo o negativo sobre las tasas de aborto espontáneo, el mortinato, el parto prematuro (menos de 37 semanas), el bajo peso al nacer (menos de 2500 g), los ingresos de los recién nacidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales o las muertes neonatales o si afectó el peso medio al nacer entre los neonatos. El TRN puede dar lugar a efectos adversos como cefalea y náuseas y también reacciones locales (p.ej. irritación en la piel a causa de los parches o sabor desagradable de los chicles). Cuando se informó el cumplimiento, el mismo fue generalmente bajo debido a que la mayoría de los participantes de los estudios no realizaron los ciclos completos del TRN. En general los ensayos incluidos fueron de un estándar alto y tres usaron un placebo. Se necesitan más pruebas de estudios de investigación.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento de reemplazo de nicotina es el único tratamiento farmacológico para el abandono del hábito de fumar que se ha probado en ECA realizados durante el embarazo. No hay pruebas suficientes para determinar si el TRN es efectivo o seguro cuando se utiliza para promover el abandono del hábito de fumar durante el embarazo o para determinar si el uso del TRN tiene un impacto positivo o negativo sobre los resultados del nacimiento. Se necesitan pruebas de investigación adicionales de la eficacia y la seguridad, idealmente de ECA controlados con placebo que investiguen las dosis mayores del TRN que se probaron en los estudios incluidos.

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Antecedentes: 

El hábito de fumar durante el embarazo es un problema de salud pública considerable. Cuando se utilizan en fumadoras no embarazadas, los tratamientos farmacológicos (tratamiento de reemplazo de nicotina [TRN], bupropión y vareniclina) son efectivos para el abandono del hábito de fumar, sin embargo, aún no se conoce su eficacia y seguridad durante el embarazo.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los tratamientos farmacológicos para el abandono del hábito de fumar, incluido el TRN, la vareniclina y el bupropión (o cualquier otro fármaco) utilizados para apoyar el abandono del hábito de fumar durante el embarazo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group, 5 marzo 2012), se examinaron las referencias de estudios obtenidos y se contactó con autores de este tema.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) con diseños que permitieron la evaluación de los efectos independientes de cualquier tipo de TRN (p.ej. parches, chicles, etc.) u otro tratamiento farmacológico para el abandono del hábito de fumar reunieron los requisitos para la inclusión. Los ensayos debían proporcionar niveles muy similares (idealmente idénticos) de apoyo conductual o terapia cognitivo-conductual (TCC) a los participantes en los brazos del fármaco activo y los brazos del comparador del ensayo.

Los siguientes diseños de ECA se consideran aceptables.

ECA que utilizaron placebo: cualquier forma de TRN u otro tratamiento farmacológico, con o sin apoyo conductual/TCC, o asesoramiento breve comparado con TRN de placebo y apoyo adicional de intensidad similar.

ECA que proporcionan una comparación entre i) apoyo conductual /TCC o asesoramiento breve y ii) cualquier forma de TRN u otro tratamiento farmacológico agregado al apoyo conductual de intensidad similar (idealmente idéntico).

Los ensayos con diseños paralelos o aleatorios por grupo reúnen los requisitos para la inclusión. Sin embargo, los diseños cuasialeatorios, cruzados y con comparaciones en el mismo participante no son aptos para la inclusión debido a los sesgos potenciales asociados con estos diseños.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Dos evaluadores extrajeron los datos de forma independiente y examinaron de forma cruzada los resultados individuales de este proceso para asegurar la exactitud. El resultado primario de eficacia fue el abandono del hábito de fumar durante la etapa posterior del embarazo (en todos excepto un ensayo, en o cerca del momento del parto); la seguridad fue evaluada por siete resultados del parto que indicaron el bienestar neonatal y también se recopilaron los datos sobre el cumplimiento.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos del TRN que incluyeron a 1745 fumadoras embarazadas; no se encontró ningún ensayo de la vareniclina o el bupropión. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa para el abandono del hábito de fumar en la etapa posterior del embarazo después del uso del TRN en comparación con el control (cociente de riesgos [CR] 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 1,91; seis estudios, 1745 mujeres). El análisis de subgrupos que comparó los ECA que utilizaron placebo con los que no lo usaron halló que los cálculos de la eficacia para el abandono del hábito variaron con el diseño del ensayo (ECA con placebo, CR 1,20; IC del 95%: 0,93 a 1,56; cuatro estudios, 1524 mujeres; ECA sin placebo, CR 7,81; IC del 95%: 1,51 a 40,35; dos estudios, 221 mujeres; valor de p para la prueba de interacción de subgrupos de efectos aleatorios = 0,03). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de aborto espontáneo, los mortinatos, el parto prematuro, el peso al nacer, el bajo peso al nacer, los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales o la muerte neonatal entre los grupos de TRN o de control.

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