Antecedentes
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es el líquido que circula alrededor del cerebro y la médula espinal y a través de los espacios denominados ventrículos dentro del cerebro. Protege el cerebro, suministra los nutrientes y elimina los desperdicios. Normalmente, su producción y resorción están sumamente controladas. En la hidrocefalia de presión normal idiopática (HPNi), hay un aumento en el volumen de LCR por razones desconocidas. Dicho aumento causa que los ventrículos se agranden y con el tiempo da lugar a daño en el tejido cerebral circundante. Generalmente ocurre en pacientes de edad avanzada. Sus síntomas característicos son el deterioro en el equilibrio y la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. Es una de las causas menos comunes de la demencia.
Se cree que los síntomas de algunos pacientes con HPNi pueden mejorar mediante una cirugía para drenar el LCR excesivo. Este procedimiento generalmente se ha realizado mediante la inserción de una sonda (derivación) para drenar el líquido al tórax o al abdomen (derivación ventriculoatrial o ventriculoperitoneal). Sin embargo, existen dudas acerca de la efectividad de este enfoque y un número significativo de pacientes desarrolla complicaciones o necesita cirugía adicional. La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (VET) es un enfoque quirúrgico más nuevo y menos invasivo que incluye la realización de un orificio pequeño en el suelo de uno de los ventrículos.
Pregunta de la revisión
Esta revisión se realizó para tratar de determinar la seguridad y la efectividad de la VET para el tratamiento de la HPNi. Lo anterior se realizó al buscar cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparara la VET con ninguna cirugía o la inserción de una derivación.
Resultados
Se realizaron búsquedas de ensayos que se habían informado hasta agosto de 2014. Se pudo incluir sólo un ECA con 42 participantes en la revisión. Este ECA comparó la VET con la inserción de una derivación ventriculoperitoneal, aunque desafortunadamente es un tipo de derivación que no se utiliza a menudo en la práctica estándar. Se compararon los números de pacientes cuyos síntomas mejoraron con cada tratamiento, aunque el resultado fue demasiado impreciso para permitir establecer conclusiones. En el grupo de derivación el 19% de los pacientes presentó una complicación quirúrgica, mientras que no hubo complicaciones en el grupo de VET. Debido al escaso número de participantes, no es posible tener la seguridad de que estos datos probablemente reflejen una diferencia cierta en las tasas de complicaciones.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se consideró muy baja debido a que hubo un alto riesgo de sesgo en los resultados del ensayo, a que los resultados fueron muy imprecisos y a que varios resultados medidos en el ensayo no se informaron completamente.
Conclusiones
Los médicos y los pacientes deben estar al tanto de las limitaciones de las pruebas sobre la efectividad y la seguridad de esta cirugía para la HPNi. Se deben realizar más ensayos de mayor tamaño para comparar las diferentes opciones de tratamiento.
El único ensayo aleatorio de VET para la HPNi la compara con una intervención que no es una práctica estándar (derivación VP mediante una válvula no programable). Las pruebas de este estudio no son concluyentes y de muy baja calidad. Los médicos deben estar conscientes de las limitaciones de las pruebas. Se necesitan estudios de investigación más consistentes sobre este tema para poder determinar la efectividad de la VET en pacientes con HPNi.
La hidrocefalia de presión normal idiopática (HPNi) es un tipo de hidrocefalia comunicante también conocida como hidrocefalia no obstructiva. Este tipo de hidrocefalia es causada por la deficiencia en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo sin obstrucción en el sistema ventricular y se asocia con presión normal del líquido cefalorraquídeo. Se caracteriza clínicamente por trastorno de la marcha, disfunción cognitiva e incontinencia urinaria (conocida como la tríada Hakim-Adams). Se desconoce la causa exacta de la HPNi. Se puede tratar de forma conservadora o quirúrgica mediante la inserción de una derivación ventriculoperitoneal (VP) o ventriculoatrial (VA). Sin embargo, un número significativo de pacientes no responde bien al tratamiento quirúrgico, las tasas de complicaciones son altas y a menudo se necesita una cirugía adicional. La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (VET) es una cirugía alternativa. Se ha indicado que la VET puede dar lugar a mejores resultados y a menos complicaciones.
Determinar la efectividad de la VET para el tratamiento de los pacientes con HPNi en comparación con tratamiento conservador, o la derivación del LCR mediante derivaciones VP o VA.
Evaluar las tasas de complicaciones perioperatorias y posoperatorias en pacientes con HPNi después de la VET en comparación con tratamiento conservador, derivación VP o VA.
Se buscaron estudios elegibles mediante ALOIS: un registro exhaustivo de estudios de demencia, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y varias bases de datos bibliográficas como MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), CINAHL (EBSCOhost) y LILACS (BIREME).
También se buscó en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) para identificar revisiones potencialmente relevantes. La estrategia de búsqueda se adaptó para otras bases de datos, con el uso del vocabulario controlado más apropiado para cada una. No se aplicó ninguna restricción de idioma o de tiempo. Las búsquedas se realizaron en agosto 2014.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) del tratamiento con VET de la HPNi. Los pacientes debían tener al menos dos síntomas de la tríada Hakim-Adams. Los criterios de exclusión fueron las causas obstructivas de hidrocefalia, otra patología intracraneal significativa y otras causas confirmadas de demencia. Los comparadores elegibles fueron el tratamiento conservador o las derivaciones VP y VA.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, analizaron los resultados de la búsqueda, seleccionaron los estudios elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional.
Solamente un estudio cumplió los criterios de inclusión: un ECA que comparó la efectividad de la VET y las derivaciones VP no programables en 42 pacientes con HPNi. El estudio se realizó en Brasil entre 2009 y 2012. El riesgo general de sesgo del estudio era alto. El resultado primario del estudio fue la proporción de pacientes con mejoría en los síntomas un año después de la cirugía, determinado como un cambio de al menos 2 puntos en la escala japonesa NPH. Debido a la imprecisión en los resultados no fue posible determinar si hubo alguna diferencia entre los grupos en la proporción de pacientes que mejoró a los tres o 12 meses después de la cirugía (tres meses: odds ratio [OR] 1,12, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 4,76; n = 42; 12 meses: OR 2,5; IC del 95%: 0,62 a 10,11, n = 38). No fue posible hacer una estimación del efecto del tratamiento sobre otros resultados de eficacia (cognición, equilibrio, función, marcha y movilidad) debido a que no se informaron adecuadamente. De los 26 pacientes del grupo de derivación VP, cinco desarrollaron posoperatoriamente hematoma subdural, mientras que no hubo complicaciones entre los 16 pacientes del grupo de VET (OR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 2,3; n = 42), aunque la estimación fue demasiado imprecisa para determinar si estos datos probablemente reflejan una diferencia cierta en las tasas de complicaciones. Este fue también el caso en las tasas de cirugía adicional (OR 1,4; IC del 95%: 0,31 a 6,24; n = 42). No hubo muertes durante el ensayo. La calidad de las pruebas de todos los resultados se consideró muy baja debido al alto riesgo de sesgo de selección, de deserción y de informe y la grave imprecisión en los resultados.
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