Agentes anti-FNT para la psoriasis pediátrica

Antecedentes

La psoriasis es una enfermedad de la piel a largo plazo que se puede presentar a cualquier edad. Estimaciones en los Estados Unidos y Europa indican que la psoriasis representa el 4% de las enfermedades de la piel en los niños. En la mayoría de los casos el trastorno es leve y puede ser tratado con cremas. Sin embargo, un porcentaje pequeño de niños presenta una enfermedad moderada a grave que requiere fármacos como ciclosporina o metotrexato y algunos necesitarán inyecciones con agentes biológicos más nuevos, como los fármacos anti-FNT (factor de necrosis tumoral). Los fármacos anti-FNT (entre ellos el etanercept, el infliximab y el adalimumab) están diseñados para reducir la inflamación en el cuerpo causada por el factor de necrosis tumoral.

Pregunta de la revisión

¿Los fármacos anti-FNT como el etanercept, el infliximab y el adalimumab son seguros y efectivos para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave en los niños menores de 18 años de edad?

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la eficacia y la seguridad de los agentes anti-FNT para el tratamiento de la psoriasis en placas a largo plazo en pacientes menores de 18 años de edad. Se hicieron búsquedas en bases de datos hasta julio 2015. Solamente un estudio (con tres fases: una fase aleatoria, doble ciego, controlada con placebo de 12 semanas; una fase abierta de 24 semanas, y una fase de 12 semanas de un diseño aleatorio, doble ciego, de retiro–nuevo tratamiento) que investigó un agente anti-FNT (etanercept) en 211 participantes cumplió los criterios de inclusión.

Resultados clave

Las pruebas de este único estudio incluido indican que alrededor de la semana 12 el etanercept redujo el grado de psoriasis en los niños en comparación con placebo. Aunque se informaron pocos eventos adversos, se resolvieron sin problemas posteriores. No se encontraron pruebas sobre los efectos secundarios a largo plazo de este fármaco a partir de este estudio incluido.

Calidad de la evidencia

Aunque este único ECA aportó pruebas de alta calidad para el Physician's Global Assessment y todas las puntuaciones del Psoriasis Area and Severity Index (75; 90 y 50) y pruebas de calidad moderada para los resultados de calidad de vida, no se encontraron estudios aleatorios adicionales que evaluaran etanercept o que compararan otros agentes anti-FNT, lo que destaca la necesidad de estudios aleatorios adicionales bien diseñados que incluyan la administración de tratamientos biológicos en los niños y los jóvenes con psoriasis. Hay varios estudios en curso que todavía no se han completado ni publicado. Se planifica incluir sus resultados en las actualizaciones futuras de esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión solamente encontró un ECA que evaluó la administración de este tipo de tratamiento biológico. Aunque el riesgo de sesgo de publicación fue alto debido a que solamente se incluyó un ECA patrocinado por la industria, el riesgo de sesgos de asignación, de selección, de realización, de deserción y de informe selectivo para todos los resultados (excepto el CDLQI) fue bajo y no se encontraron eventos adversos graves a corto plazo.

Es posible establecer la conclusión de que, según este único estudio incluido, el etanercept parece ser efectivo y seguro (al menos a corto plazo) para el tratamiento de la psoriasis pediátrica. Sin embargo, debido a que el enfoque GRADE no se refiere a estudios individuales sino a un grupo de pruebas, se deberá esperar por los resultados de los estudios en curso en una actualización futura de esta revisión. Además, los estudios futuros deben evaluar variables principales de evaluación de la calidad de vida establecidas a priori y estandarizar las medidas de resultado primarias como el PASI 75; y deben incluir la PGA como una variable de evaluación secundaria. Además, se necesita que la compilación y el informe de los eventos adversos se realicen de manera uniforme para evaluar mejor la seguridad.

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Antecedentes: 

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que se puede presentar a cualquier edad. Estimaciones en los Estados Unidos y Europa indican que la psoriasis representa el 4% de las enfermedades de la piel en los niños. En la mayoría de los casos el trastorno es leve y puede ser tratado con cremas. Sin embargo, un porcentaje pequeño de niños presenta una enfermedad moderada a grave que requiere fármacos como ciclosporina o metotrexato y algunos necesitarán inyecciones con agentes biológicos más nuevos, como los fármacos anti-FNT (factor de necrosis tumoral). Los fármacos anti-FNT (entre ellos el etanercept, el infliximab y el adalimumab) están diseñados para reducir la inflamación en el cuerpo causada por el factor de necrosis tumoral. Existe una falta de pruebas sobre la seguridad y la eficacia de estos agentes biológicos en la psoriasis pediátrica.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anti-FNT para el tratamiento de la psoriasis pediátrica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta julio 2015: El registro especializado del Grupo Cochrane de Piel, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, número 6), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974) y LILACS (desde 1982). También se realizaron búsquedas en 13 registros de ensayos y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y los artículos clave para obtener más referencias a ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes. Se llevaron a cabo búsquedas manuales en actas de conferencias y se intentó contactar con los autores de ensayos y fabricantes farmacéuticos relevantes. Se buscó en las bases de datos de efectos adversos de la Food and Drug Administration de EE UU y de la Agencia Europea del Medicamento.

Criterios de selección: 

Todos los ECA relevantes que evaluaron la eficacia y la seguridad de los agentes anti-FNT para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas en pacientes menores de 18 años de edad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes y realizaron la extracción de datos y la evaluación del "Riesgo de sesgo" de los estudios incluidos. Un autor de la revisión introdujo los datos en Review Manager (RevMan) y un segundo autor verificó los datos introducidos. También se intentó obtener datos poco claros de los autores de los ensayos, cuando fue posible.

Los resultados primarios fueron el número de participantes evaluados por el investigador que lograron una mejoría del 75% en el Psoriasis Area and Severity Index-75 (PASI 75) en comparación con el inicio, una mejoría en la calidad de vida mediante un instrumento como el Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI) y los efectos adversos. Los resultados secundarios incluyeron la proporción de participantes que lograron un PASI 50 y la Physician's Global Assessment (PGA).

Resultados principales: 

Se incluyó un estudio con 211 participantes (mediana de edad 13 años) en el que el etanercept (la dosis varió de 0,8 a 50 mg por kilogramo de peso corporal) se comparó con placebo. El seguimiento fue durante un período de 48 semanas.

A la semana 12 el 57% versus el 11% de los que recibieron etanercept o placebo, respectivamente, lograron el PASI 75 (cociente de riesgos 4,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,83 a 8,65; pruebas de alta calidad). La reducción del riesgo absoluto y el número necesario a tratar para obtener un efecto beneficioso con el etanercept fue del 45% (IC del 95%: 33,95 a 56,40) y 2 (IC del 95%: 1,77 a 2,95), respectivamente.

El porcentaje de mejoría desde el inicio en las puntuaciones del CDLQI a la semana 12 fue mejor en el grupo de etanercept que en el grupo placebo (52,3% versus 17,5%, respectivamente [p = 0,0001]). El análisis entre los grupos mostró un tamaño del efecto clínicamente importante (diferencia de medias 2,30; IC del 95%: 0,85 a 3,75; pruebas de alta calidad). Sin embargo, las medias, las medianas y los resultados de la diferencia mínima importante y los resultados de las puntuaciones del Pediatric Quality of Life Inventory, la Stein Impact on Family Scale y el Harter Self-Perception Profile for Children se deben interpretar con cuidado debido a que no fueron resultados predefinidos.

Se informaron tres eventos adversos graves, aunque se resolvieron sin secuelas. Las muertes u otros eventos como los tumores malignos, las infecciones oportunistas, la tuberculosis o la desmielinización no se informaron en el estudio incluido.

Además, el 13% de los participantes del grupo placebo y el 53% del grupo de etanercept tuvieron una respuesta en la PGA completa o casi completa (cociente de riesgos 3,96; IC del 95%: 2,36 a 6,66; pruebas de alta calidad) a la semana 12.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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