Antecedentes
Muchos pacientes que viven con el VIH y necesitan tratamiento antirretroviral no pueden acceder o permanecer en la atención. Con frecuencia, se debe al tiempo y al costo necesario para viajar a los centros de salud. Un enfoque para facilitar el acceso y la retención en la atención es proporcionar tratamiento antirretroviral cerca del domicilio de los pacientes, y "descentralizar" el tratamiento de los hospitales a los centros de salud o incluso a la comunidad. Se quiso evaluar si la descentralización del tratamiento antirretroviral reduce el número de pacientes que se pierden durante el seguimiento. Debido a que se sabe que las pérdidas durante el seguimiento en los programas contra el VIH incluyen a algunos pacientes que han muerto, el resultado principal de interés fue "desgaste", que es el número de pacientes que han muerto o se han perdido durante el seguimiento.
Características de los estudios
Se buscaron estudios hasta marzo de 2013. Se encontraron 16 estudios que incluyeron dos ensayos controlados aleatorios de alta calidad y 14 estudios que obtuvieron datos de programas de atención del VIH. Todos los estudios menos uno se realizaron en África. En los estudios participaron adultos y niños que tuvieron un seguimiento de hasta dos años.
Se describieron tres tipos de atención:
- Descentralización parcial: el tratamiento antirretroviral se comienza en el hospital, luego se traslada a un centro de salud para su continuación
- Descentralización total: el tratamiento se comienza y continúa en un centro de salud
- Proporcionar el tratamiento antirretroviral en la comunidad: el tratamiento antirretroviral se comienza en un centro de salud u hospital y posteriormente se proporciona en la comunidad
Resultados clave
Se encontró que si el tratamiento antirretroviral se comenzó en el hospital y continuó en un centro de salud (descentralización parcial), probablemente hubo menos desgaste y menos pacientes perdidos de la atención después de un año (cuatro estudios, 39 090 pacientes).
Cuando el tratamiento antirretroviral se comenzó y continuó en un centro de salud (descentralización total), probablemente no hubo diferencias en el número de muertes y pacientes perdidos del seguimiento (desgaste), pero en general, probablemente menos pacientes se perdieron de la atención después de un año (cuatro estudios, 56 360 pacientes).
Si el tratamiento antirretroviral lo proporcionaron en la comunidad voluntarios adiestrados, fue probable que no se detectaran diferencias en las muerte o las pérdidas de la atención cuando se comparó con la atención proporcionada en un centro de salud después de un año (dos estudios, 1 453 pacientes).
En general, ninguno de los modelos de descentralización provocó peores resultados de salud. Estudios de investigación adicionales indican que menos pacientes se pierden de la atención cuando continúan el tratamiento antirretroviral en los centros de salud en lugar de en los hospitales. Los estudios de investigación tampoco detectaron diferencias en el número de pacientes perdidos de la atención cuando son tratados en la comunidad en lugar de en un establecimiento de salud.
La descentralización de la atención del VIH intenta mejorar el acceso de los pacientes y la retención en la atención. La mayoría de los datos se obtuvieron de estudios de cohortes de buena calidad, pero no se pueden excluir factores de confusión entre el sitio de tratamiento y los resultados. No obstante, esta revisión encontró que el desgaste parece ser menor en los modelos de descentralización parcial del tratamiento, en los que los antirretrovirales se comenzaron en el hospital y continuaron en el centro de salud; en los modelos en los que los fármacos antirretrovirales se comenzaron y continuaron en centros de salud, no se detectaron diferencias en el desgaste, pero menos pacientes se perdieron de la atención. En el tratamiento antirretroviral proporcionado en el domicilio por voluntarios adiestrados, no se detectaron diferencias en los resultados en comparación con la atención en establecimientos de salud.
Los elaboradores de políticas, el personal sanitario y las comunidades reconocen que los servicios sanitarios en los países de ingresos medios y bajos necesitan mejorar el acceso de los pacientes al tratamiento del VIH, así como la retención en los programas de tratamiento. Una estrategia es trasladar la entrega de antirretrovirales de los hospitales a más establecimientos de salud periféricos o incluso más allá de los establecimientos de salud. Lo anterior podría aumentar el número de pacientes con acceso a la atención, mejorar los resultados de salud y mejorar la retención en los programas de tratamiento. Por otro lado, proporcionar atención a niveles menos complejos en el servicio de salud o en la comunidad puede disminuir la calidad de la atención y provocar peores resultados de salud. Para abordar estas incertidumbres, se resumieron los estudios de investigación que examinaron los riesgos y los efectos beneficiosos de descentralizar el servicio de entrega del tratamiento antirretroviral.
Evaluar los efectos de diversos modelos de descentralización del tratamiento y la atención del VIH a niveles más básicos en el sistema de salud para comenzar y mantener el tratamiento antirretroviral.
Se realizó una búsqueda exhaustiva para identificar todos los estudios pertinentes independientemente del idioma o del estado de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso) desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de marzo de 2013, y se estableció contacto con organizaciones e investigadores relevantes. Los términos de búsqueda incluyeron "decentralisation", "down referral", "delivery of health care", y "health services accessibility".
Los criterios de inclusión fueron ensayos controlados (aleatorios y no aleatorios), estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) y cohortes (prospectivas y retrospectivas) en los que los pacientes con infección por VIH comenzaron el tratamiento antirretroviral o continuaron el tratamiento en un contexto descentralizado en países de ingresos medios y bajos. La descentralización se definió como proporcionar tratamiento a un nivel más básico en el sistema de salud en relación con el comparador.
Dos revisores aplicaron los criterios de inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Se diseñó un marco para describir diferentes estrategias de descentralización y luego los estudios se agruparon según estas estrategias. Los datos se agruparon mediante el metanálisis de efectos aleatorios. Debido a que se sabe que las pérdidas durante el seguimiento en los programas del VIH incluyen algunas muertes, se utilizó como resultado primario desgaste, definido como muerte más pérdidas durante el seguimiento. La calidad de las pruebas se evaluó con la metodología GRADE.
Dieciséis estudios cumplieron los criterios de inclusión, todos menos uno se realizaron en África, dos fueron ensayos aleatorios grupales y 14 estudios de cohortes. El tratamiento antirretroviral comenzado en el hospital y continuado en un centro de salud (descentralización parcial) probablemente reduce el desgaste (CR 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,71; cuatro estudios, 39 090 pacientes, pruebas de calidad moderada). Con este modelo es posible que menos pacientes se perdieran de la atención (CR 0,55; IC del 95%: 0,45 a 0,69; pruebas de calidad baja).
No hay certeza de que haya una diferencia en el desgaste en el tratamiento antirretroviral comenzado y continuado en un centro de salud (descentralización total) en comparación con un hospital a los 12 meses (CR 0,70; IC del 95%: 0,47 a 1,02; cuatro estudios, 56 360 pacientes, pruebas de calidad muy baja), pero probablemente menos pacientes se perdieron de la atención con este modelo (CR 0,3; IC del 95%: 0,17 a 0,54; pruebas de calidad moderada).
Cuando el tratamiento de mantenimiento antirretroviral es aplicado en el domicilio por voluntarios adiestrados, probablemente no hay diferencias en el desgaste a los 12 meses (CR 0,95; IC del 95%: 0,62 a 1,46; dos ensayos, 1453 pacientes, pruebas de calidad moderada).
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