Elevación de la cabecera de la cama versus la cama plana para la prevención de la neumonía asociada al respirador (NAR) en adultos bajo asistencia respiratoria mecánica

Antecedentes

Los adultos en estado crítico a menudo necesitan una máquina para ayudar a mantener la respiración. Un efecto secundario de estas máquinas es el aumento en el riesgo de neumonía. Lo anterior se conoce como neumonía asociada al respirador (NAR). Es una causa importante de muerte en los pacientes en estado crítico y también puede aumentar la duración de la estancia hospitalaria y los costos de la asistencia sanitaria. El ángulo en el cual se acuestan los pacientes ventilados podría desempeñar una función importante para prevenir la infección pulmonar.

Preguntas de la revisión

La elevación de la cabecera de la cama al inclinar el ángulo de la cama del hospital podría prevenir que la fuente de infección entre al pulmón. Se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la posición semirrecostada para la prevención de la NAR en los pacientes adultos en estado crítico bajo asistencia respiratoria mecánica. También se investigó el mejor ángulo de elevación de la cabecera de la cama en una posición semirrecostada.

Características de los estudios

Se identificaron 10 estudios con 878 participantes. Durante el seguimiento se perdieron 28 participantes. Las pruebas están actualizadas hasta 27 octubre 2015. Todos los participantes se reclutaron en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y recibieron asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Pruebas de calidad moderada de ocho estudios que incluyeron 759 participantes demostraron que la posición semirrecostada (30º a 60º) redujo la NAR sospechada clínicamente en el 25,7% en comparación con la posición supina de 0° a 10°. Según este resultado, se esperaría que de 1000 pacientes adultos en estado crítico atendidos en posición semirrecostada (30º a 60º) por más de 48 horas, 145 pacientes experimentarían NAR sospechada clínicamente, en comparación con 402 pacientes atendidos en posición supina de 0° a 10°. No hubo diferencias significativas entre las dos posiciones para reducir la NAR microbiológicamente confirmada (pruebas de muy baja calidad), la mortalidad (pruebas de calidad baja), la duración de la estancia en la UCI (pruebas de calidad moderada), la estancia hospitalaria (pruebas de muy baja calidad), la duración de la asistencia respiratoria o la administración de antibióticos. Las limitaciones principales de las pruebas fueron la cantidad pequeña de participantes que contribuyeron con datos a los análisis, y que en algunos estudios los investigadores habrían sabido a qué grupo de tratamiento pertenecían los participantes (un riesgo de sesgo).

Solamente dos estudios con 91 participantes compararon diferentes grados de ángulo de la cabecera de la cama (45° versus posición semirrecostada 25° a 30°). Pruebas de calidad muy baja no mostraron diferencias estadísticamente significativas de los efectos en la NAR (sospechada clínicamente y microbiológicamente confirmada), la mortalidad (en la UCI y hospitalaria), la duración de la estancia en la UCI o la administración de antibióticos. Solamente un estudio informó el evento adverso de úlceras de decúbito y no encontró una diferencia entre las posiciones semirrecostadas a 45° y supinas a 10°. No se informaron otros eventos adversos como la tromboembolia, ni los efectos secundarios sobre la frecuencia cardíaca o la presión arterial.

El equilibrio de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la posición semirrecostada todavía no está claro debido al limitado número de estudios y la calidad baja de las pruebas existentes. Se necesitan más pruebas de alta calidad sobre los efectos de la posición semirrecostada versus supina y las posiciones corporales óptimas.

Conclusiones de los autores: 

Una posición semirrecostada (≧ 30º) puede reducir la NAR sospechada clínicamente en comparación con la posición supina de 0° a 10°. Sin embargo, las pruebas tienen limitaciones importantes, con un alto riesgo de sesgo. No están disponibles pruebas suficientes para establecer conclusiones definitivas sobre otros resultados ni la comparación de posiciones semirrecostadas alternas. Los eventos adversos, particularmente la tromboembolia venosa, se informaron de manera insuficiente.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al respirador (NAR) se asocia con un aumento en la mortalidad, duración prolongada de la estancia hospitalaria y mayores costos de asistencia sanitaria en los pacientes en estado crítico. Las guías recomiendan una posición semirrecostada (30º a 45º) para prevenir la NAR en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, debido a las limitaciones metodológicas en las revisiones sistemáticas existentes, existe incertidumbre con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de la posición semirrecostada para prevenir la NAR.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la posición semirrecostada versus la posición supina para prevenir la neumonía asociada al respirador (NAR) en adultos bajo asistencia respiratoria mecánica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2015, número 10), que incluye el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group), MEDLINE (1946 hasta octubre 2015), EMBASE (2010 hasta octubre 2015), CINAHL (1981 hasta octubre 2015) y en la Chinese Biomedical Literature Database (CBM) (1978 hasta octubre 2015).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la posición semirrecostada versus la posición supina (0º a 10º), o los ECA que compararon grados alternos de posición en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica. Los resultados de esta revisión incluyeron NAR sospechada clínicamente, NAR microbiológicamente confirmada, mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI), mortalidad hospitalaria, duración de la estancia en la UCI, duración de la estancia hospitalaria, duración de la asistencia respiratoria, administración de antibióticos y cualquier evento adverso.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores examinaron de forma independiente y por duplicado los títulos, los resúmenes y los textos completos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos mediante formularios estandarizados. Se calculó la diferencia de medias (DM) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para los datos continuos, y el cociente de riesgos (CR) y el IC del 95% para los datos binarios. Se realizó el metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios. Se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos que incluyeron a 878 participantes, entre los cuales 28 participantes de dos ensayos no proporcionaron datos completos debido a las pérdidas durante el seguimiento. Todos los ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo.

Posición semirrecostada (30º a 60º) versus posición supina (0° a 10°)

Una posición semirrecostada (30º a 60º) redujo significativamente el riesgo de NAR sospechada clínicamente en comparación con la posición supina de 0º a 10º (ocho ensayos, 759 participantes, 14,3% versus 40,2%, CR 0,36; IC del 95%: 0,25 a 0,50; diferencia de riesgos [DR] 25,7%; IC del 95%: 20,1% a 30,1%; GRADE: pruebas de calidad moderada).

No hubo diferencias entre las dos posiciones en los siguientes resultados: NAR microbiológicamente confirmada (tres ensayos, 419 participantes; 12,6% versus 31,6%; CR 0,44; IC del 95%: 0,11 a 1,77; GRADE: pruebas de muy baja calidad), mortalidad en la UCI (dos ensayos, 307 participantes; 29,8% versus 34,3%; CR 0,87; IC del 95%: 0,59 a 1,27; GRADE: pruebas de calidad baja), mortalidad hospitalaria (tres ensayos, 346 participantes; 23,8% versus 27,6%; CR 0,84; IC del 95%: 0,59 a 1,20; GRADE: pruebas de calidad baja), duración de la estancia en la UCI (tres ensayos, 346 participantes, DM -1,64 días; IC del 95%: -4,41 a 1,14 días; GRADE: pruebas de calidad moderada), duración de la estancia hospitalaria (dos ensayos, 260 participantes, DM -9,47 días; IC del 95%: -34,21 a 15,27 días; GRADE: pruebas de muy baja calidad), duración de la asistencia respiratoria (cuatro ensayos, 458 participantes, DM -3,35 días; IC del 95%: -7,80 a 1,09 días), administración de antibióticos (tres ensayos, 284 participantes, 84,8% versus 84,2%, CR 1,00; IC del 95%: 0,97 a 1,03) y úlceras de decúbito (un ensayo, 221 participantes, 28% versus 30%, CR 0,91; IC del 95%: 0,60 a 1,38; GRADE: pruebas de baja calidad). No se informaron otros eventos adversos.

Posición semirrecostada (45°) versus 25° a 30°

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los siguientes resultados preespecificados: NAR sospechada clínicamente (dos ensayos, 91 participantes, CR 0,74; IC del 95%: 0,35 a 1,56; GRADE: pruebas de muy baja calidad), NAR microbiológicamente confirmada (un ensayo, 30 participantes, CR 0,61; IC del 95%: 0,20 a 1,84: GRADE: pruebas de muy baja calidad), mortalidad en la UCI (un ensayo, 30 participantes, CR 0,57; IC del 95%: 0,15 a 2,13; GRADE: pruebas de muy baja calidad), mortalidad hospitalaria (dos ensayos, 91 participantes, CR 1,00; IC del 95%: 0,38 a 2,65; GRADE: pruebas de muy baja calidad), duración de la estancia en la UCI (un ensayo, 30 participantes, DM 1,6 días; IC del 95%: -0,88 a 4,08 días; GRADE: pruebas de muy baja calidad) y administración de antibióticos (dos ensayos, 91 participantes, CR 1,11; IC del 95%: 0,84 a 1,47). No se informaron eventos adversos.

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