Fotoféresis extracorpórea versus tratamiento alternativo para la enfermedad injerto contra huésped crónica posterior al trasplante de células madre hematopoyéticas en pacientes pediátricos

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Antecedentes

La enfermedad injerto contra huésped crónica es una complicación frecuente después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH; trasplante de células madre formadoras de sangre). Las células inmunes (leucocitos) del donante reconocen las células del paciente como extrañas ("no propias"). Por lo tanto, las células inmunes trasplantadas atacan las células del paciente. Los principales órganos afectados son la piel, el hígado y los intestinos, entre otros tejidos. Estas reacciones inmunes pueden causar inflamación aguda seguida de cambios crónicos de los órganos (p.ej., fibrosis). El tratamiento de primera línea consiste habitualmente en fármacos inmunosupresores como los corticosteroides en combinación con otros agentes inmunosupresores en los casos que no responden (cuando la enfermedad es resistente al tratamiento). La administración de estos fármacos inmunosupresores está diseñada para suprimir el ataque mediado por la reacción inmune de las células del paciente. La eficacia limitada y los efectos secundarios graves de estos fármacos inmunosupresores han provocado la aplicación de varios enfoques alternativos. La fotoféresis extracorpórea (FEC) es un tratamiento inmunorregulador que incluye la obtención de células inmunitarias de sangre periférica fuera del cuerpo del paciente. Posteriormente, estas células inmunitarias se exponen a un agente fotoactivo (un producto químico que responde a la exposición a la luz; p.ej., 8-metoxipsoraleno) con posterior radiación ultravioleta-A y luego se readministran. Los efectos inmunorreguladores de este procedimiento no se han dilucidado por completo. Varias recomendaciones para la práctica clínica actual indican considerar la FEC en pacientes pediátricos con enfermedad injerto contra huésped crónica.

Características de los estudios

Se buscaron ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en las bases de datos científicas diseñados para evaluar la efectividad y la seguridad de la FEC en el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped crónica en niños y adolescentes (menores de 18 años de edad) después del TCMH.

Resultados

No se encontraron ECA que analizaran la eficacia de la FEC en pacientes pediátricos con enfermedad injerto contra huésped crónica después del TCMH. Las recomendaciones actuales se basan solamente en estudios retrospectivos (estudios en los que los resultados ocurrieron en los pacientes antes del comienzo del estudio) u observacionales (estudios en los que los investigadores no intervienen y sencillamente observan el curso de los eventos). Por lo tanto, idealmente la FEC se debe aplicar en pacientes pediátricos solamente en el contexto de ECA. Entretanto, la FEC se puede considerar en pacientes con EIcH crónica que no responde a los esteroides y recordar que este tratamiento no está apoyado por pruebas de alto nivel. Si se toman decisiones de tratamiento según las bases clínicas a favor de la FEC, los pacientes se deben monitorizar cuidadosamente con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales y se deben hacer esfuerzos para compartir esta información con otros médicos, por ejemplo, al establecer registros para los pacientes pediátricos que son tratados con FEC.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no es posible evaluar, sobre la base de ECA, la eficacia de la FEC para el tratamiento de la EIcH crónica en pacientes pediátricos después del trasplante de células madre hematopoyéticas, ya que no se han encontrado estudios de este tipo. Las recomendaciones actuales se basan solamente en estudios retrospectivos u observacionales. Por lo tanto, idealmente la FEC se debe aplicar solamente en el contexto de ensayos controlados. Sin embargo, la realización de ECA en esta población de pacientes será un desafío debido al número limitado de pacientes, la presentación variable de la enfermedad y la falta de criterios de respuesta bien definida. Se necesitarán colaboración internacional, ensayos multicéntricos y financiamiento apropiado para dichos ensayos. Si se toman decisiones de tratamiento según bases clínicas a favor de la FEC, los pacientes se deben monitorizar cuidadosamente con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales y se deben hacer esfuerzos para compartir esta información con otros médicos, por ejemplo, al establecer registros para los pacientes pediátricos que son tratados con FEC.

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Antecedentes: 

La enfermedad injerto contra huésped (EIcH) crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad después del trasplante de células madre hematopoyéticas, que ocurre en el 6% al 65% de los receptores. Actualmente, la base terapéutica para la EIcH crónica son los corticosteroides, que se combinan con frecuencia con otros agentes inmunosupresores en pacientes con manifestaciones de que no responden a los esteroides. No hay un tratamiento estándar establecido para la EIcH crónica que no responde a los esteroides. Las opciones terapéuticas en estos pacientes incluyen la fotoféresis extracorpórea (FEC), un tratamiento inmunorregulador que incluye la obtención ex vivo de células mononucleares de la sangre periférica, la exposición al agente fotoactivo 8-metoxipsoraleno, la radiación ultravioleta y la readministración del producto celular procesado. Los mecanismos de acción de la FEC no se comprenden por completo.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la FEC para el tratamiento de la EIcH crónica en niños y adolescentes después del trasplante de células madre hematopoyéticas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (número 9, 2012), MEDLINE y EMBASE, desde su inicio hasta el 12 septiembre de 2012. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los estudios potencialmente relevantes sin restricción de idioma. Se realizaron búsquedas en ocho registros de ensayos y cinco actas de congresos. También se estableció contacto con expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan FEC con o sin tratamiento alternativo versus tratamiento alternativo solo en pacientes pediátricos con EIcH crónica después del trasplante de células madre hematopoyéticas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente realizaron la selección de los estudios. Los desacuerdos en la selección de los ensayos se resolvieron mediante consulta con un tercer autor de la revisión.

Resultados principales: 

No se encontraron estudios que cumplieran los criterios para la inclusión en la revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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