Heparina de bajo peso molecular para la prevención de la oclusión microvascular en la reimplantación de dedos

La cirugía microvascular se refiere a cualquier cirugía que incluya los vasos sanguíneos de tamaño pequeño que se realice bajo el microscopio quirúrgico, lo que permite la reparación de las arterias y las venas de los dedos. Éstos habitualmente son de 1 mm a 2 mm de diámetro. La reimplantación es la reubicación de una parte corporal completamente separada, y los dedos y pulgares son las partes corporales reimplantadas con mayor frecuencia. Lo anterior se denomina a menudo reimplantación de dedos. En principio, la reimplantación de dedos incluye no solo la restauración del flujo sanguíneo a través de las arterias y las venas, sino también la restauración del esqueleto óseo de los dedos del pie, los dedos de la mano o los pulgares, junto con la reparación de los tendones y los nervios según se indique. La oclusión de uno o más de los vasos reparados debido a la formación de un coágulo (trombo) dentro de los vasos sanguíneos provoca el fracaso de la reimplantación. Los fármacos anticoagulantes se utilizan para reducir la coagulación y podrían prevenir potencialmente dicha complicación. Por lo tanto, los anticoagulantes como la heparina no fraccionada (HNF) se han utilizado para prevenir la formación de coágulos después de la reimplantación de dedos. No está claro si la heparina de bajo peso molecular (HBPM) tiene efectos beneficiosos similares. Esta revisión sistemática identificó solamente dos ensayos controlados aleatorios que compararon HNF con HBPM, con 114 pacientes. No se identificaron estudios que compararan HBPM con placebo, ningún tratamiento u otros anticoagulantes. Los datos limitados de los dos ensayos no mostraron diferencias entre HBPM y HNF en la tasa de éxito para la reimplantación de dedos, pero hubo eventos adversos menos frecuentes relacionados con la anticoagulación (como la hemorragia) con la HBPM. Las pruebas disponibles no son suficientes para establecer una conclusión firme.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales limitadas se basan en dos ensayos aleatorios a pequeña escala de calidad baja a media que no encontraron diferencias en la tasa de éxito de la reimplantación entre la HBPM y la HNF, pero con un riesgo menor de hemorragia postoperatoria e hipocoagulabilidad después de la administración de HBPM. Se necesitan más ensayos clínicos bien diseñados y con un adecuado poder estadístico.

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Antecedentes: 

El éxito de la reimplantación de dedos depende en gran medida de la permeabilidad de los vasos reparados después de la anastomosis microvascular. Los agentes antitrombóticos se utilizan con frecuencia para prevenir la oclusión vascular. Se ha informado que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es tan efectiva como la heparina no fraccionada (HNF) en la cirugía vascular periférica, pero con menos efectos adversos. Su efecto beneficioso en la cirugía microvascular como la reimplantación de dedos es incierto.

Objetivos: 

Evaluar si el tratamiento con HBPM subcutánea mejora la tasa de rescate de los dedos en los pacientes con reimplantación de dedos después de la amputación traumática.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (octubre de 2012), CENTRAL (2012, número 10) y en bases de datos de ensayos. Además, los revisores hicieron búsquedas en PubMed, CNKI (China National Knowledge Infrastructure) y en CEPS (Chinese Electronic Periodical Services), y buscaron ensayos adicionales a partir de las listas de referencias de publicaciones relevantes.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de HBPM en pacientes que recibieron reimplantación de dedos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Resultados principales: 

Dos ensayos aleatorios con 114 pacientes con al menos 122 dedos reimplantados cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron. Ambos ensayos compararon la eficacia y la seguridad de la HBPM con la HNF. No se encontraron ensayos que compararan la HBPM con placebo u otros anticoagulantes. Los datos de los dos estudios incluidos no fueron suficientes para el metanálisis. La tasa general de éxito de la reimplantación no difirió entre los grupos de HBPM y HNF; 92,3% versus 89,2% en un ensayo (cociente de riesgos [CR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 1,22) y 94,3% versus 94,15% en el otro ensayo (CR 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,13). La incidencia de insuficiencia arterial y venosa postoperatorias se informó en un ensayo y no difirió significativamente entre los grupos de HBPM y HNF (CR 1,08; IC del 95%: 0,16 a 7,10 y CR 0,81; IC del 95%: 0,20; 3,27, respectivamente). Las causas directas e indirectas de insuficiencia microvascular no se informaron en los ensayos. En los dos ensayos, se utilizaron diferentes métodos para monitorizar los efectos adversos relacionados con la anticoagulación. En un ensayo se monitorizó la tendencia a la hemorragia en los grupos de HBPM y HNF y se informó mediante la incidencia de hemorragia de la herida (11,5% versus 17,9%; CR 0,65; IC del 95%: 0,17 a 2,44), equimosis (3,8% versus 10,7%; CR 0,36; IC del 95%: 0,04 a 3,24), hematuria (3,8% versus 7,1%; CR 0,54; IC del 95%: 0,05 a 5,59), hemorragia nasal (0% versus 7,1%; CR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,28), hemorragia gingival (0% versus 10,7%; CR 0,15; IC del 95%: 0,01 a 2,83) y sangre oculta en materia fecal (0% versus 3,6%; CR 0,36; IC del 95%: 0,02 a 8,42). La tendencia a la hemorragia aumentó en el grupo de HNF, pero no fue estadísticamente significativa. Este ensayo también monitorizó los cambios de la coagulabilidad mediante parámetros como actividad de la antitrombina, actividad del factor Xa, tiempo de sangrado, tiempo de coagulación y tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT). No se realizaron comparaciones entre los grupos de HBPM y HNF, pero todos los datos indicaron consistentemente que la coagulabilidad se redujo más en el grupo de HNF que en el grupo de HBPM. El otro ensayo informó una disminución postoperatoria en el recuento plaquetario en el grupo de HNF (preoperatorio 278,4 ± 18,7 x 109/l, postoperatorio 194,3 ± 26,5 x 109/l; p < 0,05), pero no en el grupo de HBPM (preoperatorio 260,8 ± 32,5 x 109/l, postoperatorio 252,4 ± 29,1 x 109/l; p > 0,05).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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