Antibioticoterapia para el tratamiento de la endocarditis infecciosa

Pregunta de la revisión

Se pretendió evaluar la evidencia existente acerca de los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de diferentes regímenes antibióticos utilizados para tratar a los pacientes con endocarditis infecciosa.

Antecedentes

La endocarditis infecciosa es una infección del recubrimiento interno del corazón. Es una infección grave que con frecuencia es mortal y a menudo se requiere una cirugía cardíaca. Los antibióticos son fármacos que tratan las infecciones y son la piedra angular del tratamiento para la endocarditis infecciosa. El tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa es nosocomial (en el hospital). A pesar de lo anterior, hay diferencias sorprendentes entre las guías en sus recomendaciones para la antibioticoterapia. Además, debido a la dosis y al tiempo que deben administrarse los antibióticos, éstos pueden tener graves efectos secundarios, como daños en los riñones y en los oídos, y provocar reacciones alérgicas.

Características de los estudios

Se identificaron sólo seis ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) que comparaban diferentes regímenes de antibióticos, que incluían un número limitado de participantes. Cada ensayo investigó diferentes tipos y dosis de antibióticos. Los estudios incluidos se publicaron entre 1998 y 2019 y se realizaron en los Estados Unidos, España, Finlandia y Dinamarca. La evidencia está actualizada hasta el 6 de enero de 2020.

Resultados clave

Esta primera actualización confirma los hallazgos de la versión original de la revisión. La evidencia limitada y de baja a muy baja calidad sugiere que los efectos comparativos de los diferentes regímenes de antibióticos en cuanto a las tasas de curación u otros resultados clínicos pertinentes son inciertos. Las conclusiones de esta revisión Cochrane actualizada se basaron en pocos ensayos controlados aleatorizados con un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, la evidencia actual no apoya ni rechaza ningún régimen de antibioticoterapia para el tratamiento de la endocarditis infecciosa.

Calidad de la evidencia

La confianza en los resultados de esta revisión es baja a muy baja. Los estudios incluidos tenían limitaciones en cuanto a la forma en que se diseñaron y realizaron, y tres estudios fueron patrocinados por el fabricante del fármaco que se evaluó. Además, el número limitado de pacientes incluidos en los estudios dio lugar a resultados inciertos. Se requieren estudios más grandes para proporcionar más información acerca de los mejores regímenes de antibióticos para tratar a los pacientes con endocarditis infecciosa.

Conclusiones de los autores: 

Esta primera actualización confirma los hallazgos de la versión original de la revisión. La evidencia limitada y de baja a muy baja calidad sugiere que los efectos comparativos de los diferentes regímenes de antibióticos en cuanto a las tasas de curación u otros resultados clínicos pertinentes son inciertos. Las conclusiones de esta revisión Cochrane actualizada se basaron en pocos ECA con un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, la evidencia actual no apoya ni rechaza ningún régimen de antibioticoterapia para el tratamiento de la endocarditis infecciosa.

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Antecedentes: 

La endocarditis infecciosa es una infección microbiana de la superficie endocárdica del corazón. Los antibióticos son la piedra angular del tratamiento, pero debido a las diferencias de presentación, las poblaciones afectadas y la amplia variedad de microorganismos que pueden ser responsables, su uso no está estandarizado. Ésta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2016.

Objetivos: 

Evaluar la evidencia existente acerca de los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de diferentes regímenes de antibióticos utilizados para tratar a los pacientes con endocarditis infecciosa.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase Classic y Embase, LILACS, CINAHL y en el Conference Proceedings Citation Index - Science el 6 de enero de 2020. También se realizaron búsquedas en tres registros de ensayos y búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos incluidos. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban los efectos de los regímenes antibióticos para tratar la endocarditis infecciosa confirmada diagnosticada según los criterios modificados de Duke. Como resultados primarios se consideraron la mortalidad por todas las causas, las tasas de curación y los eventos adversos. Se excluyeron los pacientes con posible endocarditis infecciosa y las embarazadas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos por duplicado. Se construyeron las tablas "Resumen de los hallazgos" y se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se describieron los estudios incluidos de forma narrativa.

Resultados principales: 

Seis pequeños ECA con 1143 participantes asignados/632 analizados cumplieron los criterios de inclusión de esta primera actualización. Los ensayos incluidos tenían un alto riesgo de sesgo. Tres ensayos fueron patrocinados por compañías farmacéuticas. Debido a la heterogeneidad de las definiciones de los resultados y a los diferentes antibióticos utilizados, no se pudieron agrupar los datos.

Los ensayos incluidos compararon diversos programas de antibióticos con efectos inciertos para todos los resultados preespecificados en esta revisión. La evidencia era de baja o muy baja calidad debido al alto riesgo de sesgo, al muy bajo número de eventos y al pequeño tamaño de la muestra.

Los resultados de la mortalidad por todas las causas fueron los siguientes: un ensayo comparó la quinolona (levofloxacina) más el tratamiento estándar (penicilina antiestafilocócica (cloxacilina o dicloxacilina), el aminoglucósido (tobramicina o netilmicina) y la rifampicina) versus el tratamiento estándar solo e informó 8/31 (26%) con levofloxacina más el tratamiento estándar versus 9/39 (23%) con el tratamiento estándar solo; riesgos relativos (RR) 1,12, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,49 a 2,56. Un ensayo comparó la fosfomicina más imipenem 3/4 (75%) versus vancomicina 0/4 (0%) (RR 7,00; IC del 95%: 0,47 a 103,27), y un ensayo comparó el tratamiento oral parcial 7/201 (3,5%) versus el tratamiento intravenoso convencional 13/199 (6,53%) (RR 0,53; IC del 95%: 0,22 a 1,31).

Los resultados de las tasas de curación con o sin cirugía fueron los siguientes: un ensayo comparó la daptomicina con la gentamicina en dosis bajas más una penicilina antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina o flucloxacilina) o la vancomicina e informó 9/28 (32,1%) con daptomicina versus 9/25 (36%) con una dosis baja de gentamicina más penicilina antiestafilocócica o vancomicina; RR 0,89, IC del 95%: 0,42 a 1,89. Un ensayo comparó el glicopéptido (vancomicina o teicoplanina) más gentamicina con la cloxacilina más gentamicina (13/23 (56%) versus 11/11 (100%); RR 0,59, IC del 95%: 0,40 a 0,85). Un ensayo comparó ceftriaxona más gentamicina versus ceftriaxona sola (15/34 (44%) versus 21/33 (64%); RR 0,69, IC del 95%: 0,44 a 1,10), y un ensayo comparó fosfomicina más imipenem versus vancomicina (1/4 (25%) versus 2/4 (50%); RR 0,50, IC del 95%: 0,07 a 3,55).

Los ensayos incluidos informaron sobre los eventos adversos, la necesidad de intervenciones quirúrgicas cardíacas y las tasas de infección no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, recaída de endocarditis y émbolos sépticos, y no encontraron diferencias concluyentes entre los grupos (evidencia de muy baja calidad). Ningún ensayo evaluó la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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