Fibratos para la prevención primaria de eventos en las enfermedades cardiovasculares

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración del tratamiento con fibratos en comparación con placebo o atención habitual para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los pacientes en mayor riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares?

Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más común de muerte, enfermedades, discapacidad y reducción en la calidad de vida en los países industrializados. Uno de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares es el nivel elevado de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C, colesterol “malo”). Además, los pacientes con niveles elevados de triglicéridos séricos y bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C, colesterol “bueno”) también presentan un mayor riesgo de eventos relacionados con las enfermedades cardiovasculares como ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. Los fibratos reducen los niveles de triglicéridos séricos, elevan moderadamente el HDL-C y reducen moderadamente el LDL-C. Por lo tanto, el tratamiento a largo plazo con fibratos puede ayudar a prevenir los eventos en las enfermedades cardiovasculares, en particular en combinación con estatinas, las cuales han mostrado reducir de manera significativa el LDL-C y el riesgo de ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular y la mortalidad general.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2016. Se identificaron seis ensayos de prevención primaria aptos, con 16 135 pacientes sin enfermedades cardiovasculares establecidas que comparaban el tratamiento con fibratos versus placebo o la atención habitual. La media de edad de las poblaciones de los ensayos osciló entre 47,3 y 62,3 años; la mayoría de los pacientes incluidos tenían diabetes mellitus tipo 2. La duración media del tratamiento y del seguimiento de los participantes en los ensayos fue de 4,8 años.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Las pruebas de calidad moderada indican una reducción del riesgo del 16% con el tratamiento con fibratos para el resultado combinado de la muerte debido a las enfermedades cardiovasculares, el ataque cardíaco o el accidente cerebrovascular. En términos absolutos, el riesgo para este resultado combinado en los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares pero sin enfermedades cardiovasculares establecidas se redujo en promedio de un 5,0% a un 4,3% durante un periodo de cinco años. Las pruebas de calidad moderada también indican una reducción del riesgo de ataques cardíacos mortales y no mortales con los fibratos, aunque hay pruebas de baja calidad de ninguna reducción del riesgo para la mortalidad general ni la muerte no relacionada con la EC con los fibratos. Las pruebas de calidad muy baja indican que no hay un aumento del riesgo de efectos adversos con el tratamiento con fibratos. El informe de los efectos adversos en los ensayos identificados fue muy limitado. Los datos sobre la calidad de vida no estaban disponibles en ningún estudio incluido. Los ensayos que evaluaron los fibratos en el contexto del tratamiento con estatinas no mostraron ningún beneficio en cuanto a la prevención de los eventos cardiovasculares.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de calidad moderada indican que los fibratos disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares y coronarios en la prevención primaria, aunque los efectos absolutos del tratamiento en la prevención primaria son moderados (reducciones del riesgo absoluto < 1%). Hay pruebas de baja calidad de que los fibratos no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general ni no relacionada con la EC. Las pruebas de muy baja calidad indican que los fibratos no se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos.

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Antecedentes: 

Los fibratos son efectivos para modificar la dislipidemia aterógena, y en particular para disminuir los niveles de triglicéridos séricos. Sin embargo, existe una falta de pruebas de que los fibratos reducen la mortalidad y la morbilidad asociadas con las enfermedades cardiovasculares (EC), o la mortalidad y la morbilidad generales, en la prevención primaria de las EC.

Objetivos: 

Esta revisión y metanálisis Cochrane procuraron evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales clínicos de los fibratos versus placebo o atención habitual o fibratos más otros fármacos modificadores de lípidos versus otros fármacos modificadores de lípidos solos para la prevención primaria de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (EC).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (EBSCO), y en Web of Science (todas desde su inicio hasta el 19 mayo 2016). Se realizaron búsquedas en cuatro registros de ensayos clínicos (última búsqueda el 3 de agosto de 2016) con la ayuda de un bibliotecario profesional experimentado. Se efectuaron búsquedas en las bases de datos para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran los efectos clínicos del tratamiento con fibratos en la prevención primaria de los eventos relacionados con las EC. No se impuso ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se procuró incluir todos los ECA que comparaban los efectos de la monoterapia con fibratos versus placebo o atención habitual, o fibratos más otros fármacos modificadores de lípidos versus otros fármacos modificadores de lípidos solos. Los estudios incluidos tuvieron un seguimiento de al menos seis meses para la prevención primaria de los eventos en las EC. Se excluyeron los ensayos con clofibrato, debido a que se retiró del mercado en 2002.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes para la posible inclusión de los estudios. Dos revisores recuperaron de forma independiente los artículos de texto completo y extrajeron los datos. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% acompañantes para los datos globales sobre los resultados primarios y secundarios. Se evaluó la heterogeneidad con la Q-test de Cochrane y se utilizó la estadística I2 para medir la inconsistencia de los efectos del tratamiento entre los estudios. Mediante el enfoque GRADE, se evaluó la calidad de las pruebas y se utilizó el software perfilador GRADE (GDT GRADEpro) para importar los datos de Review Manager 5 y crear las tablas de “Resumen de los hallazgos”.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos aptos, con 16 135 pacientes. Hubo variación entre los ensayos en cuanto a la media de edad de las poblaciones; entre 47,3 y 62,3 años. Cuatro ensayos incluyeron a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 solamente. La duración media del tratamiento y del seguimiento de los participantes en los ensayos fue de 4,8 años. Los riesgos de sesgo de selección y de realización se consideraron bajos; los riesgos de sesgo de detección, de sesgo de deserción y de sesgo de informe fueron poco claros. El informe de los efectos adversos por parte de los ensayos incluidos fue muy limitado; por eso se utilizó la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos como un sustituto de los efectos adversos. Los pacientes tratados con fibratos presentaron un riesgo reducido para el resultado primario combinado de la muerte por EC, el infarto de miocardio no mortal o el accidente cerebrovascular no mortal en comparación con los pacientes que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,96; participantes = 16 135; estudios = 6; pruebas de calidad moderada). Para los resultados secundarios se encontraron CR para el tratamiento con fibratos en comparación con placebo de 0,79 para la muerte por cardiopatía coronaria o el infarto de miocardio no mortal combinados (IC del 95%: 0,68 a 0,92; participantes = 16 135; estudios = 6; pruebas de calidad moderada); 1,01 para la mortalidad general (IC del 95%: 0,81 a 1,26; participantes = 8471; estudios = 5; pruebas de baja calidad); 1,01 para la mortalidad no relacionada con las EC (IC del 95%: 0,76 a 1,35; participantes = 8471; estudios = 5; pruebas de baja calidad); y 1,38 para la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (IC del 95%: 0,71 a 2,68; participantes = 4805; estudios = 3; I2 = 74%; pruebas de muy baja calidad). No se dispuso de datos sobre la calidad de vida de ningún ensayo. Los ensayos que evaluaron los fibratos en el contexto de las estatinas (2 estudios) no mostraron ningún beneficio en cuanto a la prevención de los eventos cardiovasculares.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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