Canulación con alambre guía del colédoco para la prevención de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) combina la endoscopía y la radiografía para diagnosticar y tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. Con el paciente bajo sedación se pasa un endoscopio a través del esófago, del estómago y en el duodeno donde se ubica la abertura de los conductos biliares y pancreáticos (ampolla). Luego se inserta una sonda a través del endoscopio y a través de la ampolla en el conducto biliar. El contraste se inyecta en el conducto biliar y se hacen radiografías para observar los cálculos biliares o el bloqueo. Sin embargo, el riesgo principal de la CPRE es la aparición de pancreatitis debido a la irritación del conducto pancreático por el material de contraste o el catéter, lo que puede ocurrir en el 5% al 10% de todos los procedimientos. Esta pancreatitis puede ser leve y desaparecer espontáneamente, pero también puede ser grave y requerir hospitalización. Pocas veces puede ser potencialmente mortal. Hay riesgos pequeños adicionales de hemorragia o de hacer un orificio en la pared intestinal.

En general, hay dos técnicas para lograr el acceso al conducto biliar durante la CPRE. La técnica tradicional incluye la inserción de un catéter directamente en la ampolla e inyectar colorante de contraste para confirmar el acceso al conducto biliar. Sin embargo, el colorante de contraste puede inyectarse sin intención en el conducto pancreático. Una segunda técnica incluye el uso de un alambre guía para identificar la ampolla y lograr el acceso al conducto biliar. Una vez que se confirma por la radiografía que el alambre guía está en el conducto biliar, se inyecta el colorante de contraste en el conducto biliar Ha habido mucho debate en cuanto a qué técnica es mejor para la prevención de la pancreatitis posterior al procedimiento.

Esta revisión comparó el efecto de las dos técnicas para lograr al acceso al conducto biliar en pacientes a los que se les realiza CPRE. Se revisaron 12 estudios con 3450 pacientes que proporcionaron las mejores pruebas disponibles. El uso de un alambre guía para lograr el acceso al conducto biliar redujo el riesgo de pancreatitis posterior al procedimiento y aumentó la tasa de éxito de lograr el acceso al conducto biliar en comparación con la técnica tradicional que incluye la inyección de colorante de contraste con un catéter.

Conclusiones de los autores: 

Comparada con la técnica de canulación con contraste, la técnica de canulación con alambre guía aumenta la tasa de canulación primaria, reduce el riesgo de PPE y parece ser la técnica de canulación de primera línea más apropiada.

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Antecedentes: 

Se ha reconocido la importancia de las técnicas de canulación como causa de pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o pancreatitis posterior a la endoscopía (PPE). Sin embargo, existe una controversia considerable acerca de la utilidad de la técnica de canulación con alambre guía para la prevención de la pancreatitis posterior a la endoscopía (PPE).

Objetivos: 

Revisar de forma sistemática las pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y evaluar la efectividad y la seguridad de la técnica de canulación con alambre guía en comparación con la técnica de canulación convencional con contraste para la prevención de la PPE.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE y CINAHL y en las actas de congresos importantes hasta febrero de 2012 mediante el modelo del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group), sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

ECA que compararon la técnica de canulación con alambre guía versus la técnica de canulación con contraste en pacientes a los que se les realiza CPRE.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica. Los datos dicotómicos se combinaron mediante el análisis de intención de tratar con modelos de efectos aleatorios para obtener los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado (p < 0,15) y la estadística I² (> 25%). Para explorar las fuentes de heterogeneidad se realizaron análisis de subgrupos a priori según el diseño de los ensayos, el tipo de publicación, el riesgo de sesgo, el uso de la esfinterotomía previa al corte, la inserción accidental del alambre guía o la inyección de contraste en el conducto pancreático (CP), el uso de un stent en el CP, el dispositivo de canulación y la participación de adiestrados en la canulación. Para evaluar la solidez de los resultados se realizaron análisis de sensibilidad mediante el uso de diferentes estadísticas de resumen (CR versus odds ratio [OR]) y modelos metanalíticos (efectos fijos versus aleatorios) y el análisis de acuerdo al protocolo.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ECA con 3450 pacientes. Hubo heterogeneidad estadística entre los ensayos para el resultado PPE (p = 0,04; I²= 45%). La técnica de canulación con alambre guía redujo significativamente la PPE comparada con la técnica de canulación con contraste (CR 0,51; IC del 95%: 0,32 a 0,82). Además, la técnica de canulación con alambre guía se asoció con un mayor éxito de la canulación primaria (CR 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,15), menos esfinterotomía previa al corte (CR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,95) y ningún aumento de otras complicaciones relacionadas con la CPRE. Los análisis de subgrupos indicaron que esta reducción significativa del riesgo de PPE con la técnica de canulación con alambre guía existió solamente en los ensayos "no cruzados" (CR 0,22; IC del 95%: 0,12 a 0,42). Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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