Intervenciones (tratamientos) para eliminar el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) de los pulmones de los pacientes con fibrosis quística

Pregunta de la revisión

Se buscó la evidencia de los efectos de diferentes formas de eliminar el (Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) de los pulmones de los pacientes con fibrosis quística.

Antecedentes

El SARM es el nombre dado a bacterias específicas que son resistentes a algunos tipos de antibióticos. Esto es particularmente preocupante para los pacientes con fibrosis quística, una enfermedad hereditaria que -entre otros- causa la acumulación de moco espeso en los pulmones. Para los pacientes con fibrosis quística es muy difícil expectorar este moco espeso, lo cual hace que el mismo sea una base de cultivo ideal para las bacterias, incluido el SARM, y que los enfermos sean más propensos a las infecciones respiratorias. Se cree que el SARM puede causar más daño que otras bacterias que no son resistentes a los antibióticos. Se intentó identificar las pruebas de investigación para apoyar la mejor forma de tratar las infecciones por SARM y también observar si este procedimiento mejoraría la vida de los pacientes con fibrosis quística. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta: 27 julio 2017.

Resultados clave

Se encontraron dos ensayos que incluyeron pacientes con fibrosis quística y una infección diagnosticada de SARM. En un ensayo el tratamiento activo fue trimetoprima sulfametoxazol oral combinado con rifampicina y algún otro tratamiento de descontaminación, y en el segundo ensayo fue cotrimoxazole oral y rifampicina con mupirocina intranasal; en ambos ensayos el tratamiento de comparación fue solo observación y ningún tratamiento activo. Los resultados de estos ensayos indicaron que es posible la eliminación del SARM de las vías respiratorias de los pacientes con fibrosis quística (FQ). Aunque en ambos ensayos en una mayor proporción de los pacientes tratados se eliminó el SARM, en algunos de los pacientes sin tratar también se eliminó el SARM de manera espontánea. Además, seis meses después del tratamiento, el número de pacientes que aún presentaban SARM no fue diferente entre los que recibieron tratamiento y los que no lo recibieron.

En uno de los ensayos, menos pacientes tratados con antibióticos ingresaron al hospital en los 168 primeros días. No se observaron otras diferencias entre los dos grupos (tratado o sin tratar) en cuanto a la función pulmonar, el peso o las exacerbaciones pulmonares a los seis meses.

Se ha mostrado que es posible el tratamiento temprano del SARM en los pacientes con FQ, pero no está claro qué implicaciones tendrá dicho tratamiento a largo plazo.

Calidad de la evidencia

Mediante la metodología GRADE, se valoró que la calidad de la evidencia fue muy baja a baja para los diferentes resultados. Lo anterior se debió a posibles problemas con el diseño de los ensayos, en los que los pacientes sabían qué tratamiento recibían (los grupos fueron administración de fármacos o solo observación), y a que se incluyeron pequeños números de pacientes en cada ensayo. Además, uno de los ensayos no informó todos los detalles con claridad.

Conclusiones de los autores: 

La erradicación temprana del SARM es posible en los pacientes con fibrosis quística; un ensayo demuestra la superioridad del tratamiento activo del SARM comparado con observación solo en cuanto a la proporción de cultivos respiratorios negativos a SARM el día 28. Sin embargo, a los seis meses, la proporción de participantes que permanecieron negativos a SARM no difirió entre los brazos de tratamiento de los ensayos. Además, las consecuencias clínicas a largo plazo en cuanto a la función pulmonar, la mortalidad y el costo de la atención aún son poco claras.

Mediante la metodología GRADE, se valoró que la calidad de la evidencia aportada en esta revisión fue muy baja o baja, debido a los posibles sesgos del diseño abierto y al informe poco claro de los detalles de un ensayo. Según la evidencia disponible, se considera que, aunque la erradicación temprana del SARM respiratorio en los pacientes con fibrosis quística es posible, en la actualidad no hay evidencia suficiente con respecto a los resultados clínicos de la erradicación para apoyar la administración de las intervenciones estudiadas.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La fibrosis quística es un trastorno recesivo hereditario del transporte de cloruro que se caracteriza por infecciones pulmonares recurrentes y persistentes causadas por microorganismos resistentes que dan lugar al deterioro de la función pulmonar y a la mortalidad temprana en los enfermos.

El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha surgido no solo como una infección importante en los pacientes hospitalizados, sino también como un agente patógeno potencialmente nocivo en la fibrosis quística. Se considera que la infección pulmonar crónica con SARM provoca en los pacientes con fibrosis quística peores resultados clínicos y da lugar a un aumento en la tasa de disminución de la función pulmonar. Se necesita con urgencia una guía clara para la erradicación del SARM en la fibrosis quística, que esté apoyada por evidencia consistente. Ésta es una actualización de una revisión anterior.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los regímenes de tratamiento diseñados para erradicar el SARM y determinar si la erradicación del SARM confiere mejores resultados clínicos y microbiológicos a los pacientes con fibrosis quística. Evaluar si los intentos de erradicar el SARM pueden dar lugar al aumento de la infección por otros organismos resistentes (como incluido P aeruginosa) o a un aumento de los efectos adversos de los fármacos, o ambos.

Estrategia de búsqueda (: 

Los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios se identificaron al buscar en el registro de ensayos del Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Cystic Fibrosis Trials Register), PubMed, MEDLINE, registros de ensayos clínicos (Clinicaltrials.gov, WHO ICTRP, ISRCTN Registry), búsqueda manual en listas de referencias de artículos y mediante contacto con expertos en el tema.

Fecha de la última búsqueda en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística: 27 julio 2017.

Última búsqueda en los registros de ensayos en curso: 7 agosto 2017.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararan cualquier combinación de antimicrobianos tópicos, inhalados, orales o intravenosos con el objetivo primario de erradicar el SARM en comparación con placebo, tratamiento estándar o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de todos los resultados de la búsqueda. Se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

La revisión incluye dos ensayos con un total de 106 participantes con infección por SARM. En ambos ensayos el tratamiento activo fue trimetoprima sulfametoxazol oral combinado con rifampicina; sin embargo, un ensayo administró esta combinación durante dos semanas junto con descontaminación nasal, cutánea y oral y descontaminación ambiental por tres semanas, mientras que el segundo ensayo administró esta combinación medicamentosa durante 21 días con mupirocina intranasal durante cinco días. En ambos ensayos al brazo control sólo se le observó.

Ambos ensayos informaron como resultado la erradicación con éxito del SARM en los pacientes con FQ; sin embargo, la definición utilizada para la erradicación del SARM difirió. El primer ensayo (n = 45) definió la erradicación del SARM como cultivos respiratorios de SARM negativos el día 28 e informó que, en comparación con el control, trimetoprima sulfametoxazol oral combinado con rifampicina puede dar lugar a una proporción mayor de cultivos negativos; odds ratio (OR) 12,6 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,84 a 55,84; evidencia de certeza baja); sin embargo, en el día 168 de seguimiento no hubo diferencias en la proporción de participantes que permanecieron negativos a SARM en cualquier brazo de tratamiento, OR 1,17 (IC del 95%: 0,31 a 4,42) (evidencia de baja calidad). En el segundo ensayo, la erradicación con éxito se definió como la ausencia de SARM después del tratamiento (cotrimoxazole y rifampicina oral con mupirocina intranasal u observación) en al menos tres cultivos durante seis meses. En el momento del informe, 40 de 61 pacientes habían completado el seguimiento, pero los resultados no mostraron diferencias entre los grupos. La erradicación se logró en 12 de 29 participantes (41%) que recibieron tratamiento activo, y en nueve de 32 participantes (28%) en el brazo de observación; OR 1,80 (IC del 95%: 0,62 a 5,25) (evidencia de muy baja calidad).

Con respecto a los resultados secundarios de esta revisión, solo se informaron en el primer ensayo. El ensayo informa que no se observaron diferencias entre los dos brazos en cuanto a las exacerbaciones pulmonares (desde el cribado hasta el día 28), la colonización nasal, la función pulmonar, el peso o los resultados informados por los pacientes. Aunque no fue un resultado específico de esta revisión, los investigadores informaron que la tasa de hospitalización desde el cribado hasta el día 168 fue menor con trimetoprima sulfametoxazol oral combinado con rifampicina en comparación con el control; cociente de tasas 0,22 (IC del 95%: 0,05 a 0,72) (P = 0,0102).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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