Función del tratamiento de mantenimiento en la leucemia promielocítica aguda en la primera remisión completa

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA), que comprende alrededor del 10% de los casos de LMA. La LPA tiene un enfoque terapéutico diferenciado y es el tipo más curable de LMA. Se caracteriza por una translocación cromosómica específica, la t(15;17). El efecto integrado de la inducción y la consolidación en la LPA actualmente da lugar a tasas de supervivencia altas a largo plazo, y alcanza hasta un 90% en algunas series. Contrariamente a la función establecida de las fases iniciales de tratamiento (denominadas fases de inducción y consolidación), en la LPA hay pruebas conflictivas con respecto al lugar de un tratamiento continuo de toxicidad baja (denominado tratamiento de mantenimiento) en estos pacientes. Este debate se ha vuelto más intenso después de la introducción del ácido all-transretinoico (ATRA), que se dirige al gen de fusión PML-RARα, y más aún con el agregado reciente del trióxido de arsénico a las opciones terapéuticas de la LPA.

Se procuró evaluar los efectos del tratamiento de mantenimiento sobre la supervivencia en los pacientes con LPA así como evaluar la influencia en otros parámetros, como la tasa de recurrencia de la enfermedad y los eventos adversos. También se intentó establecer el mejor régimen de mantenimiento para estos pacientes.

Por ello, se realizó una revisión sistemática y un metanálisis de 10 ensayos controlados aleatorizados que incluían 2072 pacientes. Los resultados principales indicaron que cualquier tratamiento de mantenimiento comparado con la observación prolonga la duración de la supervivencia libre de enfermedad pero no la supervivencia general. De igual manera, el ATRA con quimioterapia en comparación con ATRA solo mejora la duración de la supervivencia libre de enfermedad pero no la supervivencia general. Por el contrario, los regímenes basados en ATRA comparados con los regímenes no basados en ATRA no mejoran la duración de la supervivencia libre de enfermedad ni la supervivencia general.

Finalmente, se demostró que cualquier tratamiento de mantenimiento comparado con la observación así como el mantenimiento con ATRA y quimioterapia combinados en comparación con ATRA solo es más tóxico, lo cual limita potencialmente el cumplimiento del paciente con el tratamiento. Los resultados implican que en los pacientes con diagnóstico reciente de LPA, el tratamiento de mantenimiento basado en ATRA puede agregarse al tratamiento estándar para mejorar la supervivencia libre de enfermedad. No obstante, debe tenerse presente que este tratamiento no mejora la supervivencia general y agrega toxicidad.

Los resultados son limitados principalmente por la diversidad de ensayos en cuanto a los regímenes de mantenimiento y los tratamientos que preceden la administración del mantenimiento. Además, no se informaron los parámetros de la calidad de vida (CdV), y por lo tanto vale la pena evaluarlos en los ensayos futuros debido a que el tratamiento de mantenimiento tiene un impacto directo sobre la CdV.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento de mantenimiento comparado con la observación en los pacientes con LPA mejoró la SLE pero no la SG. De igual manera, el ATRA con quimioterapia en comparación con ATRA mejoró la SLE pero no la SG. Por el contrario, los regímenes basados en ATRA en comparación con los regímenes no basados en ATRA no demostraron un beneficio en la supervivencia. La importancia de estos hallazgos es limitada debido a la heterogeneidad clínica entre los estudios.

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Antecedentes: 

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es el tipo más curable de leucemia. Existe consenso con respecto a la necesidad de administrar tanto tratamientos de inducción como de consolidación, aunque mediante diferentes enfoques. Sin embargo, hay pruebas conflictivas en cuanto a la función del tratamiento de mantenimiento en los pacientes con LPA.

Objetivos: 

Examinar la eficacia y la seguridad del tratamiento de mantenimiento en pacientes con LPA y establecer el régimen óptimo de mantenimiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Número 6), MEDLINE (enero de 1966 hasta julio de 2012), LILACS (1982 hasta julio de 2012), actas de congresos relevantes (2000 hasta 2012) y bases de datos de ensayos en curso y no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que evaluaran el tratamiento de mantenimiento en pacientes con diagnóstico reciente de LPA en la primera remisión completa (RC) posterior al tratamiento de inducción o de inducción y consolidación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon y se agruparon los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% usando el modelo de efectos fijos. Cuando se encontró heterogeneidad significativa se exploraron las causas potenciales de dicha heterogeneidad y cuando no se las encontró se utilizó también el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 2072 pacientes en la revisión sistemática y en nueve de ellos se llevó a cabo un metanálisis. No hubo ningún efecto estadísticamente significativo sobre la supervivencia general (SG) en las tres comparaciones principales (CRI para cualquier tratamiento de mantenimiento versus observación 0,79; IC del 95%: 0,49 a 1,27; CRI para el mantenimiento basado en ácido all-transretinoico [ATRA, por sus siglas en inglés] versus mantenimiento no basado en ATRA 1,21; IC del 95%: 0,73 a 1,98; CRI para el mantenimiento con ATRA solo versus ATRA y quimioterapia 0,99; IC del 95%: 0,69 a 1,43). Sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) mejoró con cualquier tratamiento de mantenimiento en comparación con la observación (CRI 0,59; IC del 95%: 0,48 a 0,74; 5 ensayos, 1209 pacientes) y con ATRA y quimioterapia en comparación con el mantenimiento con ATRA solo (CRI para el ATRA solo en comparación con ATRA y quimioterapia 1,38; IC del 95%: 1,09 a 1,76; 4 ensayos, 1028 pacientes). La SLE no mejoró con los regímenes basados en ATRA en comparación con los regímenes no basados en ATRA (CRI 0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,01; 4 ensayos, 670 pacientes). No fue posible realizar el análisis de los eventos adversos clínicamente relevantes debido a la escasez de datos. No obstante, se observó un aumento en los informes de eventos adversos de grado 3/4 para cualquier mantenimiento versus observación y para la combinación de ATRA y quimioterapia versus tratamiento con ATRA solo. La limitación principal de esta revisión reside en la variabilidad entre los ensayos incluidos tanto en los parámetros del mantenimiento como previos al mantenimiento. Se intentó considerar esta variabilidad y reducir sus sesgos potenciales mediante la realización de tres comparaciones principales separadas, como se detalla más arriba, lo cual reduce el poder estadístico de los resultados presentados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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