¿El agregado de un antileucotrieno a un corticosteroide inhalado es mejor que la administración de un corticosteroide inhalado solo en niños con asma persistente?

Antecedentes: Las guías de tratamiento del asma recomiendan los corticosteroides inhalados (CSI) a dosis baja como tratamiento de preferencia para los niños con asma leve persistente. En los niños que no logran un control adecuado del asma con dosis bajas de CSI se pueden agregar antileucotrienos al CSI. Los antileucotrienos son una clase de fármacos antiinflamatorios para el asma. Hace casi una década, una revisión Cochrane (Ducharme 2004) que evaluó el agregado de antileucotrienos al CSI en niños y adultos con asma identificó sólo dos estudios en niños, uno de los cuales fue publicado solamente como un resumen con información insuficiente para contribuir con datos. Debido a la publicación de varios estudios adicionales en la última década, se deseó actualizar la revisión con la bibliografía más reciente.

Pregunta de la revisión: Comparar la efectividad y la seguridad del agregado de un agente antileucotrieno al CSI con la administración de la misma dosis del CSI solo, una dosis mayor del CSI o una reducción gradual de la dosis del CSI en niños de uno a 18 años de edad con asma persistente que no logran un control adecuado con el CSI solo.

Características del estudio: Las pruebas se actualizaron hasta enero de 2013. Se encontraron cinco estudios de niños con asma; de ellos, cuatro estudios que representan a 559 niños (de seis a 18 años de edad) con asma leve a moderado, contribuyeron con datos a la revisión. Ningún estudio incluyó a niños en edad preescolar (es decir, menores de seis años de edad). Tres estudios compararon la combinación de antileucotrienos y CSI con la misma dosis del CSI solo; un estudio comparó la combinación de antileucotrienos y CSI con una dosis mayor del CSI; y ningún estudio evaluó si el agregado de antileucotrienos al CSI podía permitir la reducción gradual de la dosis del CSI mientras se mantenía el control del asma. Todos los estudios utilizaron montelukast como agente antileucotrieno, el cual se administró durante cuatro a 16 semanas. Los estudios incluidos reclutaron niñas y niños, y entre el 65% y el 69% fueron niños. Todos los ensayos incluyeron a niños con obstrucción leve a moderada de las vías respiratorias.

Resultados: Al comparar el agregado de antileucotrienos al CSI con la misma dosis o una dosis mayor del CSI no hubo diferencias en el número de participantes que presentaron una o más exacerbaciones moderadas (es decir, que necesitaron corticosteroides orales) o exacerbaciones graves (es decir, que necesitaron ingresar al hospital). Un único estudio que comparó la misma dosis del CSI informó sobre las pruebas de la función pulmonar y mostró pocas o ninguna diferencia entre los grupos según la prueba utilizada.

Conclusión: No hay pruebas sólidas para apoyar que el agregado de montelukast al CSI es seguro y efectivo para reducir la aparición de crisis asmáticas moderadas o graves en niños que reciben CSI a dosis baja y que no logran un control adecuado de los síntomas. Después de permanecer en el mercado durante más de diez años, el número limitado de estudios disponibles que probaron los antileucotrienos en los niños, la falta de datos sobre niños en edad preescolar y la inconsistencia de los ensayos disponibles en cuanto al informe de resultados clínicos de eficacia y seguridad son desalentadores y limitan la posibilidad de establecer conclusiones.

Calidad de los resultados:Esta revisión se basa en un escaso número de ensayos identificados realizados en niños con asma; ninguno se realizó en niños en edad preescolar. Debido a que un único estudio de duración moderada informó todas las medidas de eficacia y la mayoría de las medidas de seguridad, la confianza en la calidad de las pruebas es baja. No se presentaron otras medidas importantes del control del asma o se informaron en diferentes formatos, por lo que no fue posible realizar el agrupamiento. En otras palabras, hay muy pocos ensayos pediátricos para concluir firmemente que alguno de los tratamientos es superior a otro.

Conclusiones de los autores: 

El agregado de antileucotrienos al CSI no se asocia con una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de corticosteroides orales de rescate ni en el ingreso hospitalario en comparación con la misma dosis o una dosis mayor de CSI en niños y adolescentes con asma leve a moderado. Aunque los antileucotrienos se han autorizado para el uso en niños durante más de diez años, la escasez de ensayos pediátricos, la falta de datos en niños en edad preescolar y la variabilidad en el informe de resultados clínicos relevantes limitan considerablemente la posibilidad de establecer conclusiones sólidas. Actualmente no hay pruebas sólidas para apoyar la eficacia y la seguridad de los antileucotrienos para el tratamiento adicional al CSI como opción para el paso 3 en el arsenal terapéutico en niños con síntomas de asma no controlados que reciben CSI a dosis baja.

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Antecedentes: 

En el tratamiento de los niños con asma leve persistente se recomiendan los corticosteroides inhalados (CSI) a dosis baja como la monoterapia de preferencia (lo cual se denomina paso 2 del tratamiento). En los niños que no logran un control adecuado del asma con dosis bajas de CSI (paso 2), las guías de tratamiento del asma recomiendan el agregado de un agente antileucotrieno al CSI existente como una de tres opciones terapéuticas para intensificar el tratamiento (paso 3).

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de la combinación de agentes antileucotrienos y CSI con la administración de la misma dosis de CSI, una mayor, o una reducción gradual de la dosis en niños y adolescentes con asma persistente que aún presentan síntomas a pesar de la administración de CSI de mantenimiento. Además, se deseaba determinar las características de los pacientes o los tratamientos, de haber alguna, que tuvieran influencia en la magnitud de la respuesta atribuible al agregado de antileucotrienos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR), derivados de búsquedas sistemáticas en las bases de datos bibliográficas, que incluyen el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED y CINAHL; y búsquedas manuales en revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos, así como en el sitio web www.clinicaltrials.gov. La búsqueda se realizó hasta enero de 2013.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en niños y adolescentes con asma de uno a 18 años de edad, que aún presentaban síntomas a pesar de la administración de una dosis de mantenimiento estable de CSI y que recibieron antileucotrienos como agregado del CSI en comparación con la misma dosis de CSI, una mayor, o una reducción gradual de la dosis durante al menos cuatro semanas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Cinco ensayos pediátricos (de grupos paralelos o cruzados [crossover]) cumplieron los criterios de inclusión. Se consideró que dos (40%) ensayos presentaron un bajo riesgo de sesgo. Cuatro ensayos publicados, que representan a 559 niños (≥ seis años de edad) y adolescentes con asma leve a moderado, contribuyeron con datos a la revisión. Ningún ensayo incluyó a niños en edad preescolar. Todos los ensayos utilizaron montelukast como el agente antileucotrieno administrado durante entre cuatro y 16 semanas. Tres ensayos evaluaron la combinación de antileucotrienos y CSI en comparación con la misma dosis de CSI solo (paso 3 versus paso 2). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el único ensayo que informó la cantidad de participantes con exacerbaciones que necesitaron corticosteroides orales en el plazo de cuatro semanas (n = 268 participantes; cociente de riesgos [CR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34 a 1,91). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de cambio en el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) con una diferencia de medias (DM) de 1,3 (IC del 95%: -0,09 a 2,69) en este ensayo, aunque se observó una diferencia significativa entre los grupos en las tasas de flujo espiratorio máximo (TFEM) por la mañana (AM) y la noche (PM): n = 218 participantes; DM 9,70 l/min (IC del 95%: 1,27 a 18,13) y DM 10,70 (IC del 95%: 2,41 a 18,99), respectivamente. Un ensayo comparó la combinación de antileucotrienos y CSI con una dosis mayor del CSI (paso 3 versus paso 3). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en este ensayo en cuanto a la cantidad de participantes con exacerbaciones que necesitaron corticosteroides orales de rescate en el plazo de 16 semanas (n = 182 participantes; CR 0,82; IC del 95%: 0,54 a 1,25), ni hubo diferencias significativas en las exacerbaciones que requirieron hospitalización. No hubo diferencias estadísticamente significativas con cualquier protocolo entre los grupos en los retiros generales o debidos a cualquier causa. Ningún ensayo exploró el impacto del agregado de antileucotrienos como una forma de reducir la dosis de CSI.

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