Comparación de las intervenciones quirúrgicas para el desprendimiento de retina

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar cómo se compara la vitrectomía de la pars plana (VPP) con el cerclaje escleral en el tratamiento del desprendimiento de retina. Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios relevantes para responder esta pregunta y encontraron 10 estudios.

Mensajes clave
Puede haber poca o ninguna diferencia entre la VPP y el cerclaje escleral en cuanto al éxito de la cirugía y la visión lograda. La VPP puede asociarse con menos recurrencia del desprendimiento. Algunos eventos adversos, como la progresión de la catarata y las nuevas roturas iatrogénicas, parecieron ser más frecuentes en el grupo de VPP mientras que el desprendimiento coroideo fue más común en el grupo de cerclaje escleral.

¿Qué se estudió en la revisión?
El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) es el tipo más habitual de desprendimiento de retina. Es la separación de la retina (el tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo) de su capa subyacente en el ojo. El mismo ocurre debido a roturas o desgarros retinianos, lo cual da lugar a pérdidas del gel vítreo (la sustancia transparente que rellena el centro del ojo) bajo la retina.

La VPP es un procedimiento quirúrgico que incluye la retiación del humor vítreo del ojo a través de la pars plana (parte de la capa media del ojo).

La cirugía de cerclaje escleral requiere la aplicación de presión local sobre la retina al aplicar el material (silicona) de sutura (puntos) sobre la parte exterior del ojo (esclerótica), para empujarlo hacia adentro. La VPP incluye la extracción del humor vítreo, el uso de láser para sellar la rotura, y la inyección de aceite de silicona en la cavidad vítrea para aplicar presión a la retina. De ser necesario, la VPP puede combinarse con la cirugía de cerclaje escleral.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión Cochrane encontraron 10 estudios relevantes con 1307 participantes de Europa, India, Irán, Japón y México. Todos los estudios compararon el cerclaje escleral con VPP sola o combinada con cerclaje escleral para el tratamiento del DRR. Todos los estudios tuvieron al menos tres meses de seguimiento. Cinco estudios fueron financiados por fuentes no comerciales, mientras que los otros cinco no informaron sobre la fuente de financiamiento.

Los resultados de la revisión indican que para los pacientes con DRR, hay poca o ninguna diferencia entre la VPP y el cerclaje escleral en cuanto a la tasa de éxito primario, la agudeza visual y el éxito anatómico final (evidencia de certeza baja); La VPP se asocia con tasas inferiores de nuevo desprendimiento de retina en comparación con el cerclaje escleral (evidencia de certeza baja); sólo hubo evidencia de muy baja certeza sobre el número de cirugías requeridas y la calidad de vida.

Todos los estudios informaron efectos adversos (efectos secundarios). El desarrollo de cataratas o su progresión fue más común en el grupo de VPP, el desprendimiento coroideo fue más común en el grupo de cerclaje escleral y las roturas nuevas/iatrogénicas se observaron sólo en el grupo de VPP.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 5 diciembre 2018.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de certeza baja o muy baja indica que puede haber poca o ninguna diferencia entre la VPP y el cerclaje escleral en cuanto a la tasa de éxito primario, la ganancia en la agudeza visual y el éxito anatómico final al tratar el DRR primario. La evidencia de certeza baja indica que puede haber menos desprendimiento nuevo de retina en el grupo de VPP. Algunos eventos adversos parecieron ser más frecuentes en el grupo de VPP, como la progresión de la catarata y las nuevas roturas iatrogénicas, mientras que otros se observaron con más frecuencia en el grupo de cerclaje escleral como el desprendimiento coroideo.

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Antecedentes: 

El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) es una separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano subyacente. Está causado por desgarros de la retina, que permiten que pase líquido de la cavidad vítrea al espacio subretiniano. La vitrectomía de la pars plana (VPP), la cirugía de cerclaje escleral y la retinopexia neumática son tres estrategias de tratamiento aceptadas cuya eficacia sigue siendo polémica. La retinopexia neumática se considera en otra revisión Cochrane.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la eficacia de la VPP versus cerclaje escleral para el tratamiento del DRR simple (DRR primario de cualquier extensión con un tamaño de la rotura de hasta dos horas de reloj de forma independiente de su ubicación anterior/posterior) en pacientes con (faquia) o sin (afaquia) una lente natural en el ojo, o con una lente artificial (pseudofaquia). Un objetivo secundario fue evaluar cualquier dato sobre las medidas económicas y de la calidad de vida.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]); MEDLINE; Embase; LILACS; el ISRCTN registry; ClinicalTrials.gov y en el WHO ICTRP. La fecha de la búsqueda fue el 5 de diciembre de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la VPP versus cirugía de cerclaje escleral con al menos tres meses de seguimiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó la metodología Cochrane estándar. Dos autores de revisión extrajeron de forma independiente los datos y las características de estudio de los estudios identificados como aptos después de la selección inicial. Se consideraron los siguientes resultados: la nueva fijación retiniana primaria, la agudeza visual posoperatoria, el éxito anatómico final, la recurrencia del desprendimiento de retina, la cantidad de intervenciones necesarias para lograr el éxito anatómico final, la calidad de vida y los efectos adversos. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó diez ECA (1307 ojos de 1307 participantes) de Europa, la India, Irán, Japón y México, que comparaban la VPP y el cerclaje escleral para la reparación del DRR. Dos de estos diez estudios compararon la VPP combinada con cerclaje escleral versus cerclaje escleral solo (54 participantes). Todos los estudios se consideraron con riesgo alto o incierto de sesgo en al menos un dominio. Cinco estudios fueron financiados por fuentes no comerciales, mientras que los otros cinco no informaron sobre la fuente de financiamiento.

Hubo poca o ninguna diferencia en la proporción de participantes que lograron la nueva fijación retiniana al menos tres meses después de la cirugía en el grupo de VPP en comparación con los del grupo de cerclaje escleral (cociente de riesgos [CR] 1,07; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,16; nueve ECA, 1261 participantes, evidencia de certeza baja). Aproximadamente 67 de cada 100 pacientes tratados con cerclaje escleral fueron sometidos a la nueva fijación retiniana a los tres a 12 meses. El tratamiento con VPP puede dar lugar a 4 pacientes más con nueva fijación retiniana de cada 100 pacientes tratados (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2 menos a 11 más).

No hubo evidencia de diferencias importantes en la agudeza visual posoperatoria entre los participantes del grupo de VPP en comparación con los del grupo de cerclaje escleral (diferencia de medias [DM] 0,00 logMAR, IC del 95%: -0,09 a 0,10; seis ECA, 1138 participantes, evidencia de certeza baja).

Hubo poca o ninguna diferencia en el éxito anatómico final entre los participantes del grupo de VPP y el grupo de cerclaje escleral (CR 1,01; IC del 95%: 0,99 a 1,04; nueve ECA, 1235 participantes, evidencia de certeza baja). Noventa y cuatro de cada 100 pacientes tratados con control (cerclaje escleral) lograron el éxito anatómico final en comparación con 96 de cada 100 en el grupo de VPP.

El nuevo desprendimiento de retina se informó en menos participantes del grupo de VPP en comparación con el grupo de cerclaje escleral (CR 0,75; IC del 95%: 0,59 a 0,96; nueve ECA, 1320 participantes, evidencia de certeza baja). Aproximadamente 28 de cada 100 pacientes tratados con cerclaje escleral tuvieron desprendimiento de retina a los tres a 36 meses. El tratamiento con VPP puede dar lugar a siete pacientes menos con desprendimiento de retina de cada 100 pacientes tratados (IC del 95%: 1 a 11 menos).

Los participantes tratados con VPP en promedio necesitaron menos intervenciones para lograr el éxito anatómico final aunque la diferencia fue pequeña y los datos fueron asimétricos (DM -0,20; IC del 95%: -0,34 a -0,06; dos ECA, 682 participantes, evidencia de muy baja certeza).

La evidencia de muy baja certeza sobre la calidad de vida indicaron que más pacientes del grupo de VPP estuvieron "satisfechos con la visión" en comparación con el grupo de cerclaje escleral (CR 6,22; IC del 95%: 0,88 a 44,09; un ECA, 32 participantes).

Todos los estudios incluidos informaron efectos adversos; sin embargo, no siempre estuvo claro si se informaron según el número de participantes o de efectos adversos. El desarrollo de cataratas o su progresión fue más prevalente en el grupo de VPP (CR 1,71; IC del 95%: 1,45 a 2,01), el desprendimiento coroideo fue más prevalente en el grupo de cerclaje escleral (CR 0,19; IC del 95%: 0,06 a 0,65) y las roturas nuevas/iatrogénicas se observaron sólo en el grupo de VPP (CR 8,21; IC del 95%: 1,91 a 35,21). Los cálculos de la frecuencia relativa de otros efectos adversos, incluida la vitreorretinopatía posoperatoria proliferativa, el aumento posoperatorio de la presión intraocular, el desarrollo de edema macular cistoideo, los pliegues maculares y el estrabismo fueron imprecisos. La evidencia en cuanto a los efectos adversos fue evidencia de certeza baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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